Twórcy wytycznych dot. terapii daremnej: kardiolodzy nie zapoznali się dokładnie z krytykowanym dokumentem

Prof. dr hab. n. med. Wojciech Szczeklik, przewodniczący Grupy Roboczej TIP ds. zapobiegania terapii daremnej u dorosłych chorych umierających w szpitalu poza oddziałem intensywnej terapii

Prof. dr hab. n. med. Jan Duława, prezes Towarzystwa Internistów Polskich

Z dużym zdziwieniem przeczytaliśmy komentarz autorstwa prof. Przemysława Mitkowskiego i prof. Agnieszki Tycińskiej, odnoszący się do stanowiska Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich (TIP) ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych w sprawie zapobiegania terapii daremnej u dorosłych chorych, niebędących w stanie podejmować świadomych decyzji dotyczących leczenia. Stanowisko to zostało opublikowane w nr. 4/2023 „Medycyny Praktycznej” i jest też dostępne na stronie internetowej TIP.

Niestety, po lekturze komentarza trudno nie odnieść wrażenia, że jego Autorzy nie zapoznali się dokładnie z krytykowanym dokumentem lub nawet w ogóle go nie przeczytali.

Pierwszy zarzut dotyczy braku uwzględnienia rodziny i rzekomo jednoosobowego podejmowania decyzji o nieeskalowaniu terapii. W zasadzie wystarczy tylko wspomnieć, że w dokumencie odwołanie do bliskich/rodziny chorego pojawia się 88 (!) razy. Kontaktom z bliskimi chorego poświęconych jest kilka podrozdziałów krytykowanego dokumentu (np. „Przygotowanie do spotkania z bliskimi…”, „Działania ukierunkowane na bliskich”). Uwzględnienie zaangażowania rodziny chorego miało dla Grupy Roboczej fundamentalne znaczenie, gdyż mówimy tu o chorych niebędących w stanie podejmować świadomych decyzji i wiele z potrzebnych do wyznaczenia dalszego postępowania informacji uzyskuje się właśnie od rodziny. Rola rodziny umierającego chorego jest tutaj nie do przecenienia. Co więcej, skrytykowane przez Autorów komentarza programy, takie jak „Poznaj mnie” czy dzienniczki opieki, są szeroko stosowane w szpitalach w wielu krajach, głównie Ameryki Północnej i Europy Zachodniej. Stanowią one ważne narzędzie w opiece nad chorymi u schyłku życia, służące do zapewnienia godności umierającego chorego – sprawiają, że chory przestaje być dla zespołu leczącego anonimowy.

W dokumencie jednoznacznie podkreślono, że decyzje dotyczące zapobiegania terapii daremnej powinny być podejmowane zespołowo. Konsylium składające się z lekarzy różnych specjalności i innych pracowników medycznych opiekujących się chorym powinno wspólnie podjąć decyzję odnośnie do dalszego postępowania, która następnie powinna zostać przedstawiona bliskim chorego i z nimi przedyskutowana. Strategia podejścia zespołowego jest kluczowa, co dodatkowo wyraźnie podkreślono na rycinie przedstawiającej proponowany algorytm postępowania. Opisywany w nim zespół podejmujący decyzje liczy ponad 5 osób.

Kolejny zarzut dotyczący dyskwalifikacji chorego od intensyfikacji leczenia na podstawie – jak piszą Autorzy komentarza – „tabelki czy też protokołu” wynika z nieznajomości lub niezrozumienia dokumentu. Protokół stanowi jedynie formalne podsumowanie wypracowanej zespołowo i w porozumieniu z rodziną chorego decyzji, która powinna być jawna i znaleźć się w dokumentacji medycznej chorego. Proces podejmowania decyzji jest wieloetapowy, co dokładnie opisano w stanowisku Grupy Roboczej TIP.

Należy podkreślić, że decyzje podjęte przez zespół lekarski i udokumentowane w postaci protokołu ograniczania terapii daremnej mogą ulec zmianie na każdym etapie postępowania, jeżeli zaistnieją ku temu racjonalne przesłanki medyczne lub zmieni się stan pacjenta. W dokumencie wielokrotnie podkreślono, że odstąpienie od terapii daremnej nie jest odstąpieniem od leczenia chorego, a jedynie ukierunkowaniem dalszego postępowania na zapewnienie choremu możliwie najwyższego komfortu w procesie umierania.

Zarzut niepodjęcia tematyki tzw. medycyny defensywnej jest również chybiony. Wystarczy się bowiem zapoznać z obszernym Dodatkiem 1. „Aspekty prawne terapii daremnej w Polsce". Jasno z niego wynika, że jeżeli w przekonaniu zespołu leczącego dalsze interwencje terapeutyczne nosiłyby znamiona terapii daremnej, to dla dobra chorego należy zaprzestać stosowania takich interwencji, a ścieżka „medycyny defensywnej” jest złym rozwiązaniem dla chorego i nie ma do niej żadnych podstaw w świetle prawa polskiego.

Trudno odnieść się do komentarza krytykującego podejście do godności chorego, ponieważ jest on całkowicie niezrozumiały.

Na koniec kwestia składu osobowego Grupy Roboczej. Została ona starannie wyłoniona przez Zarząd Główny TIP. Kwestionowany przez Autorów komentarza zbyt duży udział specjalistów w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii wynika z faktu, że to właśnie ta grupa zawodowa jako jedyna do tej pory wprowadziła wytyczne zapobiegania terapii daremnej, stworzone pod kierunkiem prof. Andrzeja Küblera (także członka Grupy Roboczej TIP) – dokument ten był punktem wyjścia dla prac Grupy Roboczej TIP. Dodatkowo większość członków zespołu jest specjalistami kilku dziedzin medycyny, co umożliwia szerokie spojrzenie na omawiane zagadnienie.

Stanowisko Grupy Roboczej Towarzystwa Internistów Polskich ds. Terapii Daremnej na Oddziałach Internistycznych jest owocem ponad 2-letnich żmudnych prac. O tym, że udało się wypracować szeroko akceptowalny konsensus, świadczy oficjalne poparcie 20 towarzystw lekarskich i pielęgniarskich, jak również Naczelnej Izby Lekarskiej oraz Naczelnej Izby Pielęgniarek i Położnych.

Jak każdy tego rodzaju dokument, również i to stanowisko będzie z czasem udoskonalane, w miarę napływania konstruktywnych uwag i propozycji. Zachęcamy także kardiologów do takiej współpracy.