Terapia bisfosfonianami w osteoporozie pomenopauzalnej

Podstawową grupą farmaceutyków stosowanych w leczeniu osteoporozy w celu obniżenia ryzyka złamań są bisfosfoniany. Leki te przeciwdziałają postępującej degradacji tkanki kostnej i skutecznie zapobiegają złamaniom kości kręgosłupa, szyjki kości udowej i kości promieniowej. Należący do tej klasy leków alendronian sodu silnie hamuje resorpcję tkanki kostnej przez osteoklasty, co w rezultacie powoduje przyrost masy kostnej. Ponieważ alendronian inkorporuje się w macierz kostną, a jego okres półtrwania wynosi 10,5 roku, istniały przypuszczenia, że efekty jego stosowania mogą utrzymywać się jeszcze przez jakiś czas po zakończeniu terapii. Dotychczasowe badania kliniczne dotyczące leczenia bisfosfonianami u kobiet w okresie menopauzalnym trwały jednak na tyle krótko, że niemożliwe było określenie optymalnego czasu trwania terapii przeciwosteoporotycznej.

Wystarczy 5 lat leczenia

Niedawno opublikowane wyniki badania FLEX (Fracture Intervention Trial Long-Term Extension, NCT 00398931) wskazują, że większość kobiet po 5 latach codziennego przyjmowania alendronianu może przerwać terapię bez obawy o wzrost ryzyka złamań osteoporotycznych. Wykazano, że wśród kobiet, które skończyły terapię po 5 latach częstość złamań kostnych (z wyjątkiem złamań kręgosłupa) była taka sama jak wśród kobiet stosujących farmakoterapię przez 10 lat.
Badanie FLEX miało charakter podwójnie zaślepiony, przeprowadzono je w 10 klinikach na terenie USA, a jego koordynatorami byli naukowcy z Uniwersytetu Kalifornijskiego w San Francisco. Zaprojektowano je jako obserwację follow-up prowadzoną w podgrupie uczestniczek badania FIT (Fracture Intervention Trial) oceniającego wpływ codziennego zażywania bisfosfonianów (alendronianu) na gęstość mineralną kości i ryzyko złamań u kobiet w okresie pomenopauzalnym.
Pacjentki biorące udział w badaniu FIT otrzymywały alendronian lub placebo przez średnio 5 lat, a wyniki były ogłoszone w 1998 r. W badaniu FLEX uczestniczyło 1099 kobiet w wieku od 55 do 81 lat (średnia wieku 73 lata), które w badaniu FIT były zrandomizowane do grupy otrzymującej alendronian. Warunkiem włączenia do badania FLEX były: niski wskaźnik BMD szyjki kości udowej lub przebyte złamania. 61 proc. zakwalifikowanych kobiet cieszyło się - we własnej ocenie - dobrym lub doskonałym zdrowiem, 34 proc. miało wcześniej złamania kręgów, 60 proc. przeżyło złamanie kostne w okresie przed menopauzą, 24 proc. przyznało się do upadku w ciągu ostatnich 12 miesięcy.
Pacjentki zostały ponownie zrandomizowane do grupy przyjmującej placebo (n=437), przyjmującej alendronian w dawce 5 mg dziennie (n=329) lub przyjmującej alendronian w dawce 10 mg dziennie (n=333). Wszystkie kobiety dodatkowo otrzymywały wapń (500 mg/dobę) i witaminę D (250 U/dobę). Leczenie trwało przez kolejne 5 lat (1998-2003).
Za pomocą absorpcjometrii rentgenowskiej dwuenergetycznej u uczestniczek badania mierzono BMD w całym obrębie biodra (tzw. total hip), a także BMD szyjki kości udowej i krętarza oraz lędźwiowego odcinka kręgosłupa. Ponadto oznaczano stężenie biochemicznych markerów remodelingu kości (C-telopeptydu i N-propeptydu kolagenu typu I oraz fosfatazy alkalicznej specyficznej dla kości), określano też częstość występowania złamań w każdej z grup.

Przy wysokim ryzyku lepiej kontynuować terapię

U kobiet, które przyjmowały alendronian przez 10 lat (tj. przez czas trwania badań FIT i FLEX) utrzymywała się wysoka gęstość mineralna kości. U tych, które przerwały leczenie po 5 latach (tzn. w badaniu FLEX zostały przydzielone do grupy placebo) zanotowano niewielki spadek BMD oraz nieduży wzrost poziomu markerów kostnych w surowicy. Różnice w BMD i w stężeniu wskaźników pomiędzy pacjentkami stosującymi alendronian przez 5 i przez 10 lat były jednak znikome (2-3 proc.), a częstość złamań (z wyjątkiem złamań kręgów) była niemal identyczna. Wyliczono, że relatywne ryzyko złamań niekręgowych wynosi 18,9 proc. po 10 latach terapii bisfosfonianem i 19,0 proc. po 5 latach aktywnej terapii i 5 kolejnych latach zażywania placebo.
Znaczącą różnicę stwierdzono natomiast w wielkości ryzyka złamań kręgowych - w grupie leczonej aktywnie przez 5 lat wyniosło ono 5,3 proc., natomiast w grupie leczonej przez 10 lat - 2,4 proc.
Według autorów badania, dla większości kobiet z osteoporozą pomenopauzalną korzystne jest przerwanie terapii bisfosfonianami po 5 latach. Pacjentki, u których występuje duże ryzyko złamań kręgów (te po przebytym już złamaniu lub z bardzo niską gęstością mineralną kości) powinny kontynuować leczenie.
Badanie FLEX było sponsorowane przez firmę Merck.

Źródło: JAMA 2006, 296: 2927-2938.