Za wysokie progi?

Gdyby wziąć pod uwagę wymagania i proporcje podstawowe, rezydent powinien zdobyć 750 punktów jako operator. Według wymogów, należałoby wykonać około 150 operacji w module podstawowym i około 350 w module specjalistycznym. 

Weryfikując dokumentację szkolenia, konsultant krajowy stosuje kryterium wykonania przynajmniej 150 operacji w trybie nagłym i 300 planowych. Rezydenci mają jednak duże problemy z osiągnięciem tych progów. Tymczasem w Unii Europejskiej liczba operacji wymaganych od szkolącego się specjalisty wynosi 500-750. W USA ten wymóg sięga 800-900 operacji, w zależności od stanu. 

„Jeśli obecnie nie jesteśmy w stanie zrealizować wymaganej liczby zabiegów operacyjnych, nie mówiąc już o ich rodzajach, jeśli nie potrafimy zebrać tych 450 operacji przypadających na rezydenta, to znaczy, że ten system funkcjonuje źle” — alarmował prof. Wallner podczas II Ogólnopolskiej Konferencji Ordynatorów i Kierowników Klinik Chirurgii Ogólnej (19-20 maja w Ossie).

Jest niedobrze i niepraktycznie

Specjalizujący się w chirurgii lekarze mają problem nie tylko z liczbą przeprowadzonych zabiegów. Szkolenie często odbywa się na oddziałach, które nie wykonują pełnego wachlarza procedur podstawowych. Prof. dr hab. n. med. Mariusz Klencki, dyrektor Centrum Egzaminów Medycznych, wskazuje na dysfunkcjonalności szkolenia specjalizacyjnego, takie jak brak kontroli realizacji modułu oraz brak oceniania postępów w trakcie całego szkolenia. „To tak jakbyśmy nie robili żadnych egzaminów w czasie pięcioletnich studiów, a jedynie egzamin na samym końcu” — porównuje prof. Klencki. 

Brakuje dziś metody weryfikowania, czy osoba odbywająca specjalizację, wykazuje predyspozycje do wybranej dziedziny. W przypadku dziedzin zabiegowych jest to szczególnie ważne, ponieważ chodzi o zdolności manualne oraz o pewne cechy osobowości. Stąd pojawiają się głosy, by przywrócić działające niegdyś komisje kwalifikujące kandydatów.  

O tym, czy kandydat ma predyspozycje do pracy w zawodzie chirurga, kierownik specjalizacji przekonuje się dopiero w trakcie szkolenia specjalizacyjnego. Jak podkreśla dr Maciej Rurarz, ordynator oddziału chirurgii w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym w Skierniewicach: „Czasami widzimy po dwóch latach, że ktoś nie nadaje się do chirurgii, a w systemie nie ma sposobu, żeby mu o tym powiedzieć”. Obecne zasady nie przewidują bowiem żadnej formalnej możliwości przekierowania osoby, która źle wybrała, na inną specjalizację. 

Bezpieczny pacjent w rękach rezydenta 

Obawy o bezpieczeństwo pacjentów, które miałoby zostać zagrożone przez dopuszczenie rezydentów do większego zakresu operacji, rozwiewał prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzki, konsultant krajowy w dziedzinie torakochirurgii. Cytował dane z zagranicznych badań, według których operacje wszczepiania bypassów naczyń wieńcowych przez rezydentów cechuje niższa śmiertelność niż w przypadku specjalistów i profesorów. „Przy ciężkim zabiegu, jakim jest pneumonektomia, w jednym z dużych centrów chirurgicznych we Francji śmiertelność po operacjach profesora wynosiła 8 proc, a w przypadku rezydenta 5 proc.” — zaznaczył prof. Grodzki. Statystyczny rezydent powodował jednak więcej przetok, a przede wszystkim operował lżejsze przypadki. W ocenie prof. Grodzkiego „dawanie młodym ludziom do ręki — pod opieką — narzędzi chirurgicznych jest generalnie rzecz biorąc bezpieczne dla pacjentów”.

Bezpieczeństwo opiera się na praktycznym doświadczeniu, czyli dostępie do stołu operacyjnego. Chirurdzy podają przykłady oddziałów, gdzie jest 39 rezydentów i problem stanowi samo dojście do asysty, nie mówiąc o operowaniu. Z tego powodu konsultant krajowy w dziedzinie torakochirurgii udziela akredytacji na ściśle określoną liczbę rezydentów, zależną od wykonanych resekcji tkanki płucnej. „Mamy to bardzo ściśle policzone i nikt nawet nie występuje z wnioskiem, bo jeśli ma wykonanych 400 resekcji, to dostanie 4 miejsca rezydenckie, nie więcej” — podkreśla prof. Grodzki.

Naśladować lepszych

Mapy potrzeb zdrowotnych pokazują, że zapotrzebowanie na świadczenia chirurgii ogólnej będzie rosło. Wzrośnie także zapotrzebowanie na specjalistów. Problemem w kształceniu chirurgów nie jest liczba miejsc rezydenckich. Aktualnie pozostają one w wielu miejscach nieobsadzone. Zdaniem prof. Wallnera, chodzi raczej o brak chętnych oraz niezadowalającą jakość kształcenia. Odbywa się ono na zróżnicowanym poziomie, brakuje ujednoliconej metodologii. Ponadto, według konsultanta krajowego, szkolenie specjalizacyjne nie nadąża za postępem technologicznym. Mimo iż w niektórych działach chirurgii niemal sto procent zabiegów wykonuje się obecnie technikami minimalnie inwazyjnymi, w szkoleniu są one cały czas traktowane marginalnie. 

W opinii prof. Wallnera, potrzebne jest zbudowanie kompletnie nowego systemu szkolenia specjalistów zabiegowych, wzorowanego na rozwiązaniach funkcjonujących w innych krajach Europy czy USA. Powinien on zapewniać kompleksowość szkolenia, oparcie na danych i dowodach klinicznych, dostęp do ćwiczeń na zwierzętach, zwłokach, symulatorach i oczywiście gwarantować praktykę kliniczną w odpowiednim zakresie. 

Plusy medycyny symulacyjnej

Drogą do standaryzacji i unifikacji może być tworzenie centrów symulacji. Wieloprofilowe i kompleksowe centra szkoleniowe sprawdziły się w innych krajach. Zdaniem prof. Wallnera, a także byłego wiceministra zdrowia Jarosława Pinkasa, w Polsce powinno powstać około 3-5 takich centrów. Są one budowane według pięciu stref nauczania:

1 — podstawowe umiejętności praktyczne, czyli techniki szycia, wiązania, cewnikowania, zakładania głębokiego wkłucia, udzielania podstawowej pomocy;

2 — rzadko wykonywane czynności, np. w bezpośrednim zagrożeniu życia, takie jak reanimacja;

3 — konkretne sytuacje kliniczne, czyli rozwiązywanie problemów w zakresie diagnostyki, terapii, postępowania okołooperacyjnego w poszczególnych jednostkach chorobowych;

4 — umiejętności pracy zespołowej między lekarzami oraz współpracy interdyscyplinarnej lekarzy z przedstawicielami innych zawodów medycznych (ratownikami, pielęgniarkami, instrumentariuszkami);

5 — dyskusje o konkretnych przypadkach klinicznych, proponowanie rozwiązań i optymalnego sposobu postępowania.

W ocenie Jarosława Pinkasa, medycyna symulacyjna daje możliwość ćwiczenia sytuacji incydentalnych. „Pod tym względem centra symulacyjne skracają czas nauki chirurga, uczą także pracy zespołowej” — tłumaczy były wiceminister, od lat pracujący także w CMKP. Przypomina równocześnie, że celem zmian programu nauczania przeddyplomowego było oparcie ostatniego, szóstego roku studiów, na medycynie symulacyjnej. Jego zdaniem, w ten sposób powinni się uczyć wszyscy specjaliści w całej Polsce. Wobec braków kadrowych nie bez znaczenia jest to, że nowe metody przyspieszają proces szkolenia. „Obecnie specjalista wstępuje do zawodu chirurga po 11-12 latach pracy od zakończenia studiów. Zastosowanie medycyny symulacyjnej może ten czas skrócić o połowę” — prognozuje dr Pinkas. 

O potrzebie zmian procesu szkolenia i weryfikacji umiejętności mówi także prof. Mariusz Klencki. „Lista wymaganych zabiegów powinna być dłuższa niż obecnie i bardziej elastyczna, wyznaczana przez zabiegi rzeczywiście wykonywane w Polsce, z uwzględnieniem tego, które z nich mogą przeprowadzać osoby w trakcie szkolenia specjalizacyjnego” — mówi dyrektor CEM. W jego ocenie, może być potrzebna ponowna akredytacja jednostek szkolących, aby uwzględnić, jakie procedury są w nich wykonywane i czy rzeczywiście mogą one kształcić tylu specjalistów, ile mają przydzielonych miejsc rezydenckich. Z kolei prof. Grodzki sugeruje przyjęcie w naszym systemie sprawdzonej w innych krajach instytucji tzw. chief resident. Chodzi o traktowanie rezydenta przez ostatnie 6 miesięcy jego pobytu na oddziale chirurgii jako lekarza, który operuje praktycznie cały czas, realizując zabiegi stosowne do jego poziomu wykształcenia. 

Praca nad zmianami

W ostatnim okresie zapadło kilka decyzji sprzyjających poprawie sytuacji w szkoleniu specjalizacyjnym z dyscyplin zabiegowych. Utworzono znacznie więcej miejsc rezydenckich w chirurgii ogólnej. Wiceminister Marek Tombarkiewicz potwierdził, że w Lublinie powstanie centrum symulacyjne, gdzie będą mogli szkolić się lekarze w trakcie specjalizacji. Takich ośrodków, jak uważa minister, powinno jeszcze powstać 3-5. 

Od początku maja funkcjonuje elektroniczny system monitorowania kształcenia, który ma zmniejszyć liczbę składanych dokumentów, czyli „odbiurokratyzować” szkolenie. System wymaga większej aktywności ze strony kierowników specjalizacji, którzy muszą na bieżąco potwierdzać kolejne kroki i stopnie. Dotychczas robili to pod koniec szkolenia, co oznaczało zbieranie w krótkim czasie mnóstwa papierów i pieczątek. 

Grupa konsultantów krajowych i wojewódzkich z dziedzin chirurgii, powołana przez CMKP, podjęła prace nad nowym programem szkolenia specjalizacyjnego. „Dążymy do unifikacji i harmonizacji systemu szkolenia w Polsce z tym, co obowiązuje w Europie” — podkreślił prof. Wallner. Lista zabiegów przewidzianych w module podstawowym i module specjalizacyjnym została już zweryfikowana i urealniona. 

Od najnowszej, jesiennej sesji będzie obowiązywać nowy regulamin zdawania egzaminów. Rozszerzona została skala ocen — będzie możliwość wystawienia „jedynki” która dyskwalifikuje zdającego. W przypadku jej otrzymania nie mają znaczenia inne oceny, egzamin uznaje się za niezaliczony. Będzie można dostać „dwójkę”, ale tylko jedną, i z tą oceną zdać egzamin. Otrzymanie dwóch „dwójek” powoduje niezaliczenie egzaminu. Nowy jest także wymóg, aby co najmniej jedno zadanie egzaminacyjne miało charakter praktyczny. Zgodnie z ustawą, nie może ono obejmować procedur inwazyjnych, ale dopuszcza np. kontakt z pacjentem, czyli przeprowadzenie badania. Praktyczne pytanie może też oznaczać analizę konkretnego przypadku. W ministerstwie toczą się prace nad wprowadzeniem państwowego egzaminu modułowego, który ma obowiązywać tylko w specjalnościach modułowych.

Odnosząc się do wprowadzanych i zapowiadanych zmian prof. dr hab. n. med. Krzysztof Paśnik, prezydent elekt Towarzystwa Chirurgów Polskich, zauważył, że biorąc pod uwagę częste zmiany polityki Ministerstwa Zdrowia nie ma gwarancji, że nowy program szkolenia będzie za dwa lata realizowany. Dlatego ważne jest, aby chirurdzy wzięli sprawę we własne ręce. Środowisko powinno stworzyć własny, niezależny program szkolenia i rozwoju chirurgii ogólnej, bez udziału ministerstwa, za to z wiodącą rolą PTCh. Potrzebny jest plan działania na lata, a także wzmocnienie pozycji środowiska chirurgów. „Mówimy o pięknych ideach. Oby nie było tak, że wszyscy o tym za rok zapomną” — ostrzega jednak prof. Paśnik. 

Prof. Grzegorz Wallner też nie ma pewności, że potrzebne zmiany rzeczywiście zostaną dokonane. Jednak system kształcenia w aktualnym kształcie absolutnie nie powinien trwać dłużej. „Musimy harmonizować polski system szkolenia specjalizacyjnego z zasadami Unii Europejskiej, jeśli chodzi o formalne wymogi przeprowadzenia zabiegów operacyjnych” — podkreślił krajowy konsultant w dziedzinie chirurgii ogólnej.

 

Statystyki

Potrzeby będą rosnąć

Według Ministerstwa Zdrowia, obecnie w całej Polsce jest 17,3 tysiąca łóżek na 583 oddziałach chirurgii ogólnej. Rocznie wykonują w sumie 836 tysięcy hospitalizacji. Liczba wykonywanych operacji wynosi — według danych konsultanta krajowego w dziedzinie chirurgii ogólnej — około 550 tysięcy rocznie i od 2004 roku się zmniejsza. Wzrasta natomiast udział operacji endoskopowych oraz radiologii zabiegowej. 

Według prognoz zapisanych w mapach potrzeb, do 2029 roku powinien nastąpić wzrost hospitalizacji o około 80 tysięcy, a zatem potrzebnych będzie około 1800 łóżek więcej.