Szacowanie ryzyka powtórnego udaru mózgu

Udar mózgu jest trzecią najczęstszą przyczyną zgonów na świecie i jednocześnie zajmuje pierwsze miejsce wśród przyczyn trwałego inwalidztwa osób dorosłych. Na rokowanie ma wpływ przebieg pierwszych 30 dni od wystąpienia objawów udaru. Według statystyk, do 30 proc. chorych umiera w tym okresie, a większość tych, którzy przeżyją, staje się niepełnosprawna.

Stan osób, które przebyły udar mózgu, może pogorszyć powtórny udar mózgu, do którego dochodzi u 10-20 proc. chorych w ciągu roku po pierwotnym incydencie. Ponadto badania dowodzą, że około połowa ponownych udarów ma miejsce w ciągu pierwszych 14 dni. Podobne obserwacje dotyczą udaru mózgu po przemijających napadach niedokrwiennych mózgu (TIA), które siedmiokrotnie zwiększają ryzyko jego wystąpienia.

Użyteczne narzędzia

Z uwagi na poważne następstwa niedokrwiennych udarów mózgu opracowane zostały metody szacowania ryzyka wystąpienia powtórnego udaru. Pozwalają one na zakwalifikowanie pacjentów z podwyższonym ryzykiem takiego zdarzenia do stosowania zintensyfikowanej i przyspieszonej prewencji wtórnej. Skuteczność oceny ryzyka powtórnego udaru mózgu za pomocą punktacji ESRS (Essen Stroke Risk Score) została potwierdzona w dużych badaniach.

Dziesięciopunktowa skala ESRS uwzględnia takie czynniki ryzyka, jak wiek chorego, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, przebyte i współistniejące choroby serca i naczyń. Na podstawie rejestru ponad 15 tysięcy pacjentów, którzy przebyli udar mózgu lub TIA, zweryfikowano pozytywnie trafność przewidywania powtórnego udaru lub incydentu naczyniowego w okresie roku od pierwotnego zdarzenia (Stroke 2009; 40: 350-354).

Skala ABCD2 (Age, Blood pressure, Clinical features, Duration, Diabetes) jest użytecznym narzędziem w oddziale ratunkowym - pozwala przeprowadzić stratyfikację ryzyka wystąpienia udaru w ciągu najbliższych dni po przemijającym napadzie niedokrwiennym mózgu. W ocenie zagrożenia uwzględnia się 5 czynników: wiek chorego, wartość ciśnienia tętniczego, współistnienie cukrzycy, objawy kliniczne niedokrwienia i czas ich utrzymywania się. Ostatnie badania dowodzą wysokiej czułości skali ABCD2 w ocenie siedmiodniowego ryzyka wystąpienia udaru, z zachowaniem dobrej swoistości (Am. J. Emerg. Med. 2010; 28, 44-48).

Automatyczny kalkulator z Massachusetts

Naukowcy z Massachusetts spostrzegli, że dla oszacowania prawdopodobieństwa wystąpienia ponownego udaru w obserwacji rocznej oraz w newralgicznym okresie 90 dni po pierwszym udarze należy uwzględnić odmienne czynniki ryzyka udaru. Istotną wartość predykcyjną dla wystąpienia powtórnego udaru w krótkiej obserwacji ma etiologia pierwotnego incydentu (na podstawie klasyfikacji CCS) oraz wywiad TIA lub udarów mózgu w przeszłości (Neurology 2010; 74: 1-8). Do analizy statystycznej wykorzystano krzywe ROC (Receiver Operating Characteristic) i pole powierzchni poniżej krzywych (AUC). Zastosowanie modelu stratyfikacji ryzyka na podstawie klinicznych czynników ryzyka pozwoliło na osiągnięcie względnie dobrej wartości predykcyjnej (AUC = 0,70).

Znaczną poprawę w zakresie swoistości i czułości oceny ryzyka powtórnego udaru osiągnięto uwzględniając także, obok klinicznych czynników predykcyjnych, informacje uzyskane w badaniu rezonansu magnetycznego.

Wykorzystanie dyfuzyjnej techniki echoplanarnej (DW-MRI) pozwala na wczesne stwierdzenie zmian niedokrwiennych (już w 4 minuty po zdarzeniu) i obszarów zaistniałej martwicy. Badanie, w którym uzyskuje się informacje o liczbie i lokalizacji ognisk zawału lub niedokrwienia, może być wykonane przy przyjęciu pacjenta. Dane te, uwzględnione obok przesłanek klinicznych, zwiększają istotnie wartość predykcyjną algorytmu oceny ryzyka wystąpienia ponownego udaru. Powstała w ten sposób skala RRE-90 (Recurrence Risk Estimator) pozwala trafnie oszacować takie ryzyko w obserwacji 90-dniowej (AUC = 0,80). Automatyczny kalkulator ryzyka powtórnego udaru mózgu został opublikowany przez autorów badania na stronie internetowej www.nmr.mgh.harvard.edu/RRE-90.