Skuteczna terapia nietrzymania moczu u kobiet zależy od właściwego rozpoznania przyczyny dysfunkcji - cz. 2

Leczenie wszystkich form nietrzymania moczu (n.m.) obejmuje sposoby zachowawcze i techniki operacyjne. Zawsze należy podjąć próbę leczenia zachowawczego, a jeżeli okaże się ono nieskuteczne bądź niewystarczające, należy rozważyć zastosowanie terapii zabiegowej.
Leczenie naglącego n.m.
Leczenie naglącego n.m. (z parcia) - polega głównie na stosowaniu tzw. terapii behawioralnej, fizykoterapii i farmakoterapii.
Terapia behawioralna to zespół działań mających na celu wytworzenie u pacjentki świadomej kontroli i umiejętności modyfikacji mechanizmów związanych z utrzymywaniem moczu:
1) trening pęcherza - polega na wymuszanym, ściśle kontrolowanym w ciągu doby oddawaniu moczu w określonych, wydłużanych odstępach czasu,
2) ?biofeedback" - jest metodą, w której skurcz pęcherza (monitorowany urodynamicznie) jest komunikowany pacjentce w postaci sygnału akustycznego lub świetlnego w celu próby wymuszenia zahamowania skurczu wypieracza.
Fizykoterapia - ćwiczenia mięśni miednicy (zwane też ćwiczeniami Kegela) - zestaw regularnie, przewlekle powtarzanych ćwiczeń, mających za zadanie wzmocnienie mięśni przepony moczowo-płciowej.
Terapia behawioralna i fizykoterapia wymagają od pacjentki dużej motywacji, świadomości i cierpliwości w dążeniu do celu. Od personelu medycznego zaś wymagają dobrego przygotowania merytorycznego i dostępu do dobrze wyposażonej pracowni urodynamicznej. W Polsce metody te nie są jednak stosowane zbyt często w rutynowym postępowaniu klinicznym, przede wszystkim z powodów ekonomicznych.
Neuromodulacja polega na elektrycznym pobudzaniu włókien nerwów dośrodkowych (głównie n. sromowego) i modyfikowaniu aktywności łuku odruchowego, którego skutkiem jest pobudzenie mięśni miednicy (przepony moczowo-płciowej) i wyhamowanie czynności skurczowej wypieracza. Na poziomie nerwu krzyżowego (S-3) wprowadza się przez odpowiedni otwór krzyżowy igłę i stosuje stymulację zewnętrzną - jeżeli skutki tej czasowej stymulacji są dobre, stymulator zewnętrzny zastępuje się wszczepionym podskórnie stymulatorem stałym. Metoda ta, do niedawna traktowana jako eksperymentalna, toruje sobie drogę do rutynowego stosowania w praktyce klinicznej; niestety, ze względu na wysokie koszty - jedynie w krajach zamożnych.
Farmakoterapia powinna być stosowana w skojarzeniu z terapią behawioralną i fizykoterapią. W Polsce pozostaje najpopularniejszym sposobem leczenia pacjentek z naglącym n.m. Celem farmakoterapii jest zahamowanie czynności skurczowej wypieracza, poprawa podatności jego ściany i zwiększenie pojemności czynnościowej, a w niektórych przypadkach zmniejszenie dolegliwości bólowych.
Spośród wielu stosowanych i badanych leków sprawdzoną skuteczność wykazują:
1) chlorowodorek oksybutyniny - antagonista receptorów muskarynowych, wykazuje również bezpośrednie działanie rozluźniające mięśniówkę wypieracza oraz miejscowo znieczulające błonę śluzową pęcherza. Jego stosowanie ogranicza mała wybiórczość działania w stosunku do wszystkich typów receptorów muskarynowych i w związku z tym znaczna nietolerancja leku (suchość ust, zaparcia, światłowstręt);
2) tolterodyna - przy podobnej skuteczności wydaje się powodować mniej objawów ubocznych;
3) chlorowodorek imipraminy - trójcykliczny lek antydepresyjny, hamuje czynność pęcherza poprzez blokowanie wychwytu zwrotnego serotoniny. Jest lekiem szczególnie cennym w połączeniu z oxybutyniną - ich równoczesne stosowanie, na skutek wzajemnej potencjalizacji efektów, pozwala zredukować dawki każdego z nich i osiągnąć zamierzony efekt terapeutyczny przy ograniczeniu występujących objawów ubocznych.
Przypadki oporne na monoterapię zachowawczą lub skojarzone leczenie ww. metodami wymagają bardziej agresywnego postępowania i decyzji dotyczącej leczenia inwazyjnego. Wybór którejś z tych metod zależy z jednej strony od jej dostępności, z drugiej zaś od preferencji pacjenta, bowiem są to sposoby leczenia obarczone często poważnymi konsekwencjami.
Denerwacja pęcherza - na drodze nadłonowej operacji bądź przezpochwowej ?neurolizy" (metoda Ingelmana-Sundberga) - sposoby te są kontrowersyjne ze względu na ilość powikłań i niepewne wyniki odległe.
Augmentacja pęcherza - celem tej metody leczenia jest zwiększenie pojemności pęcherza i zredukowanie bądź eliminacja czynności skurczowej pęcherza niezależnej od woli. Jedną z metod augmentacji jest cystoplastyka ?clam", polegająca na rozcięciu pęcherza i interpozycji w miejsce rozcięcia fragmentu jelita cienkiego. Chociaż metoda ta jest skuteczna w 70 proc., niesie ze sobą ryzyko powikłań, a ok. 30 proc. pacjentek wymaga samocewnikowania. Alternatywą dla augmentacji jest autoaugmentacja, czyli częściowa myectomia wypieracza - w metodzie tej mięsień wypieracza jest usuwany z okolicy dna i przedniej ściany pęcherza z wytworzeniem dużego uchyłka śluzówkowego.
nadpęcherzowe odpowadzenie moczu (z zachowaniem kontinencji lub nie).
Leczenie wysiłkowego n.m.
Leczenie wysiłkowego n.m. (w.n.m.) w przypadkach umiarkowanie nasilonych można skutecznie prowadzić metodami zachowawczymi.
wkładki dopochwowe (np. stożki dopochwowe o wzrastającym ciężarze), których mechanizm działania polega również na stymulacji mięśni przepony moczowo-płciowej.
Elektrostymulacja przy użyciu dopochwowych elektrod aplikujących prąd o zróżnicowanej charakterystyce (zazwyczaj prądy o niskiej częstotliwości) jest metodą stosowaną coraz częściej ambulatoryjnie, jednak warunkiem koniecznym jest stosowanie przewlekłe i akceptacja pacjentki dla tego sposobu leczenia.
Farmakoterapia - przewlekłe stosowanie leków a-adrenergicznych (chlorowodorek imipraminy) przynosi w początkowych stadiach w.n.m. dobre efekty, choć czasami jest ograniczone przez występowanie objawów ubocznych ze strony układu sercowo-naczyniowego.
Stosowanie estrogenów u pacjentek po menopauzie ze zmianami zanikowymi błony śluzowej pochwy jest uzasadnione poprawą stanu miejscowego tkanek, jednak w większości prac krytycznych nie ma istotnego wpływu na obiektywne parametry urodynamiczne.
Leczenie operacyjne w.n.m. wdraża się w przypadku braku lub niedostatecznej skuteczności stosowanego leczenia zachowawczego. Z punktu widzenia lekarza planującego zabieg operacyjny niezwykle ważne jest rozpoznanie przyczyny w.n.m. i odpowiednie jego zaklasyfikowanie jako:
(urethral hypermobility) ,
(intrinsic sphincter deficiency) ,
- kombinację obu powyższych typów.
Rozpoznanie przyczyny prowadzącej do w. n. m. ma konsekwencje w wyborze właściwej metody operacyjnej i w rezultacie w odległym sukcesie terapeutycznym. W świetle współczesnej wiedzy nie ma jednej skutecznej metody operacyjnego leczenia w. n. m. dla wszystkich przypadków. Leczenie to należy indywidualizować. Spośród wielu metod operacyjnych i ich modyfikacji stosowanych obecnie warto wymienić:
1) metodę kolposuspensji sposobem Burcha wraz z jej laparoskopową modyfikacją, szczególnie przydatną w leczeniu pacjentek z nadmierną ruchomością cewki i szyi pęcherza,
2) operację z użyciem pętli podcewkowych powodujących jej przemieszczenie i kompresję - zwiększające opór cewkowy - szczególnie korzystne w przypadkach kombinowanych - zwiększonej ruchomości cewki i uszkodzenia jej mechanizmu zwieraczowego,
3) metodę TVT z użyciem elastycznej taśmy prolenowej; wskazania do tej metody są podobne jak powyżej, ale ze względu na swoją uniwersalność i stosunkowo małą inwazyjność zyskuje znaczną popularność, choć odległe efekty wymagają dalszej obserwacji,
4) ostrzykiwanie cewki w okolicy szyi pęcherza różnymi substancjami (kolagen, teflon) w celu uzyskania jej kompresji,
5) wszczepienie sztucznego zwieracza hydraulicznego - bardzo ograniczone zastosowanie ze względu na ilość powikłań i wysokie koszty.
Leczenie mieszanych form n.m. wymaga często kojarzenia różnych, opisanych powyżej metod terapeutycznych i skrajnie zindywidualizowanego podejścia do leczenia poszczególnych pacjentek.
pozacewkowego n.m. prawie zawsze odbywa się na drodze chirurgicznej, w warunkach wyspecjalizowanego oddziału urologicznego.
Prawidłowa pielęgnacja
Istnieje również grupa pacjentek z n.m., których wyleczenie jest niemożliwe. W tym przypadku na pierwszy plan wybijają się problemy pielęgnacyjne. Pielęgnacja dotyczy głównie skóry, okolicy krocza, narządów płciowych zewnętrznych, okolicy odbytu - miejsc, gdzie macerujące działanie wypływającego moczu jest najbardziej nasilone. Zmacerowany naskórek przestaje stanowić barierę dla drobnoustrojów. Staje się to przyczyną wyprzeń, infekcji bakteryjnych i grzybiczych, a wtórnie zmian alergicznych. Czynności pielęgnacyjne powinny doprowadzić do stanu, w którym skóra ww. okolic będzie sucha.
W Polsce najczęstszym sposobem postępowania jest, niestety, wprowadzenie cewnika ?na stałe". Należy podkreślić, iż jest to sposób zły i powinien być stosowany jedynie wyjątkowo, a nie jako reguła.
Najbardziej brzemiennym w ujemne skutki powikłaniem utrzymywania cewnika na stałe jest infekcja dróg moczowych, a szczególnie zakażenie moczu szczepami bakterii ureazododatnich, które poprzez przewlekłą alkalizację moczu mogą doprowadzić do rozwoju kamicy odlewowej i niewydolności nerek. Cewnik wymaga regularnej wymiany co 3-4 tygodnie przez wykwalifikowany personel (konieczna wizyta pacjenta w poradni lub wezwanie wizyty domowej) oraz okresowej farmakoterapii.
wytworzenie cystostomii nadłonowej. Jej zaletami w stosunku do cewnika założonego na stałe są:
- mniejsza częstość występowania infekcji dróg moczowych,
- mniejsza częstotliwość wymiany cewnika (6-8 tygodni).
Konieczne jest jednak wykonanie zabiegu z naruszeniem powłok ciała pacjentki (punkcja pęcherza) i noszenie na stałe worka na mocz.
Bardziej ?fizjologiczne" i lepsze dla pacjentki rozwiązanie stanowią indywidualne, wchłaniające środki pomocnicze. Są to różnego rodzaju podkłady, wkładki, pieluchy, pieluchomajtki, których zadaniem jest z jednej strony utrzymywanie skóry w suchości i higienie, z drugiej zaś - odizolowanie bielizny i ubrania od wilgoci, a środowiska zewnętrznego od przykrego zapachu moczu. W ten sposób umożliwia się osobie dotkniętej chorobą socjalną integrację. Pieluchy i pieluchomajtki nie są elementem leczenia chorych z n.m., lecz raczej ich pielęgnacji. Jako takie nigdy nie powinny być brane pod uwagę jako pierwsze i jedyne rozwiązanie dla tych pacjentek.
Istotny jest moment, w którym proponuje się pacjentce stosowanie ww. środków. Należy mieć pewność - co może się wydać paradoksalne - że pacjentka nie trzyma moczu w dostatecznie dużym stopniu, aby te środki stosować. Jeżeli np. kobiecie z niewielkim stopniem n.m. zalecimy od razu stosowanie pieluchomajtek, możemy w ten sposób pogłębić poczucie choroby w jej własnych oczach i jej środowiska.
Indywidualne środki wchłaniające wskazane są dla:
- oczekujących na badania;
- zakwalifikowanych i oczekujących na zabieg chirurgiczny;
- będących w trakcie leczenia, które ze swojej natury jest czasochłonne (np. ćwiczenia mięśni miednicy, leczenie behawioralne, elektrostymulacja);
- pacjentek w trakcie diagnozowania oraz takich, u których początkowo zaordynowane leczenie jest nieskuteczne;
świadomą decyzję o odmowie ?aktywnego" leczenia, albo z różnych względów chcą je odłożyć na później;
- jeśli wszystkie dostępne sposoby leczenia zawiodły;
- pacjentek, u których z powodu ciężkiego stanu ogólnego diagnozowanie i aktywne leczenie jest niewskazane i/lub niemożliwe.
Jeżeli pacjentka decyduje się na stosowanie środków wchłaniających, należy dokładnie przeanalizować jej potrzeby i indywidualne oczekiwania w tym zakresie.
Od strony klinicznej nietrzymanie moczu jest problemem skomplikowanym. Za jednym objawem kryje się wiele nie do końca rozpoznanych czynników patofizjologicznych. Leczenie i to zarówno wstępne, prowadzone przez lekarza rodzinnego, jak i specjalistyczne, musi być oparte na zrozumieniu tej patologii oraz zindywidualizowanym podejściu diagnostycznym i terapeutycznym do każdej pacjentki.

l

Statystyka
Wed_ug danych brytyjskich, w_ród wszystkich leczonych, kobiety z n.m. stanowi_y 8,5 proc. w grupie wiekowej 15-64 lat i 11,6 proc. w wieku powy_ej 65 lat. Jedynie porównawcze oceny szacunkowe dotycz_ce polskiej populacji pozwalaj_ wzgl_dnie oceni_ liczb_ kobiet cierpi_cych na n.m. na oko_o 3 mln. Cz_sto__ wyst_powania n.m. wi__e si_ z wysokimi kosztami leczenia - w USA s_ one szacowane na ok. 10 mld USD rocznie.