Rzecznik praw obywatelskich kwestionuje zasadność wydawania promes przez kasy

Zgodnie z nowelizacją ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym z 27 września 2001 r. osoba ubezpieczona ma prawo do wyboru świadczeniodawcy, w tym swobodnego wyboru szpitala. ?A zatem nie ma potrzeby udzielania tzw. promesy, czyli potwierdzania przez kasę chorych zamiaru refundacji kosztów leczenia w wybranym szpitalu na terenie kraju, posiadającym umowę o udzielenie świadczeń zdrowotnych z inną kasa chorych" - przypomina prof. Andrzej Zoll, rzecznik praw obywatelskich.
Wolny wybór szpitala?
Tymczasem z listów przychodzących do Biura RPO wynika, że ustawowa zasada wolnego wyboru szpitala nie zawsze jest przestrzegana. Część kas chorych nadal stoi na stanowisku, że ubezpieczony ma prawo wyboru szpitala jedynie spośród placówek, z którymi kasa zawarła umowę, a refundacja może nastąpić wyłącznie po udzieleniu stosownej promesy. Co więcej, niektóre kasy drastycznie ograniczyły wystawianie promes na leczenie w innych województwach (np. na terapię w klinikach akademii medycznych), a nawet wymagają potwierdzenia kosztów leczenia w przypadku świadczeniodawcy mającego umowę z kasą chorych, do której należy ubezpieczony.
Zdzisława Kot-Malinowska, rzecznik prasowy Małopolskiej RKCh potwierdza, że po nowelizacji ustawy o puz tutejszy rzecznik praw pacjenta otrzymywał sygnały, że wielu świadczeniodawców przed przyjęciem pacjenta do szpitala nadal wymaga dokumentu potwierdzającego, że kasa za to leczenie zapłaci. ?Aby ułatwić życie ludziom chorym, zaczęliśmy wydawać indywidualne, imienne zaświadczenia potwierdzające prawo wyboru szpitala, które gwarantowały, że pacjent zgłaszający się do szpitala w Poznaniu nie musiał wracać do Krakowa po promesę" - mówi Z. Kot-Malinowska.
Na prośbę pacjentów
Także Elwira Bielak, rzecznik prasowy Opolskiej RKCh twierdzi, że promesy wydawane są głównie na prośbę pacjentów, od których takiego dokumentu żadają szpitale w innych województwach. ?Na naszym terenie nie mamy szpitali klinicznych i bardzo często członkowie naszej kasy leczą się w innych województwach, najczęściej śląskim i dolnośląskim. W 2001 r. na leczenie poza województwem wydaliśmy ok. 9 mln zł" - wyjaśnia E. Bielak.
Zachodniopomorska RKCh wydaje oświadczenia zapłaty za leczenie w placówkach nie mających z nią umowy, jeśli istnieją do tego wskazania medyczne, potwierdzone opinią konsultanta wojewódzkiego w danej dziedzinie. ?O tym, gdzie jest kierowany pacjent nie decyduje kasa chorych, ale lekarz - podkreśla Dariusz Lewiński, zastępca dyrektora Departamentu Informacji. - W zdecydowanej większości przypadków oświadczenia zapłaty są wydawane z powodu wyczerpania możliwości diagnostyczno-terapeutycznych w placówkach medycznych zakontraktowanych przez ZRKCh. Niekiedy wydaje się je także w uzasadnionych medycznie przypadkach kontynuacji leczenia rozpoczętego w placówce, z którą ZRKCh nie podpisała umowy".
W styczniu br. w Ustroniu wszystkie kasy chorych uzgodniły zasady wzajemnych rozliczeń. Porozumienie mówi m.in. o tym, że w przypadku wyboru przez ubezpieczonego szpitala spoza terenu jego kasy (z wyjątkiem sytuacji nagłych i leczenia studentów) wymagane będzie pisemne potwierdzenie zapłaty, o ile zarząd kasy właściwej dla ubezpieczonego nie postanowi inaczej.
?Po spotkaniu w Ustroniu dyrektor MRKCh zadecydował, że osoby, które już otrzymały imienne zaświadczenia potwierdzające prawo wyboru szpitala, nie muszą występować o żadne potwierdzenia. Natomiast ubezpieczeni, którzy takich zaświadczeń nie otrzymali, a zamierzają podjąć leczenie w placówce, która nie ma kontraktu z naszą kasą muszą wystąpić o potwierdzenie, że pokryjemy koszty takiego leczenia" - wyjaśnia Z. Kot-Malinowska.
Chaos decyzyjny
Zdaniem Urzęd Nadzoru Ubezpieczeń Zdrowotnych, ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru spośród świadczeniodawców nie mających umowy z jego kasą chorych w trzech sytuacjach. Jeśli wykaże, że nie miał możliwości uzyskania świadczenia u jakiegokolwiek świadczeniodawcy związanego umową z kasą chorych, w przypadkach nagłych - w czasie pobytu lub czasowego zameldowania poza obszarem właściwej kasy chorych lub w ramach tzw. porozumienia międzykasowego.
?Rozbieżność stanowisk oraz dowolność działania kas chorych powoduje chaos w zakresie realizacji prawa ubezpieczonych do wyboru świadczeniodawcy i jest powodem uzasadnionych skarg obywateli" - czytamy w piśmie prof. Andrzeja Zolla do ministra zdrowia.
Dlatego - według rzecznika - konieczne jest doprecyzowanie przepisów ustawy o puz tak, by prawo do wolnego wyboru świadczeniodawcy nie budziło wątpliwości.
?Do tego czasu niezbędne jest zajęcie jednoznacznego stanowiska przez ministra zdrowia oraz podjęcie odpowiednich działań w celu respektowania ustawowych praw ubezpieczonych" - uważa prof. A. Zoll.