W maju 2005 r. na Mazowszu został wprowadzony system transmisji zapisu EKG z karetek pogotowia bezpośrednio do ośrodka kardiologii interwencyjnej. To były początki telekardiologii w Polsce.

W maju 2005 r. na Mazowszu został wprowadzony system transmisji zapisu EKG z karetek pogotowia bezpośrednio do ośrodka kardiologii interwencyjnej. To były początki telekardiologii w Polsce.

O podsumowanie 10-lecia funkcjonowania tego rozwiązania, które poprawiło wyniki leczenia pacjentów z zawałem serca, „Puls Medycyny” poprosił współtwórcę rozwiązania dr. hab. n. med. Macieja Karcza, prof. nadzw. IK z Kliniki Kardiologii i Angiologii Interwencyjnej oraz Pracowni Hemodynamiki Instytutu Kardiologii w Warszawie.System transmisji zapisu EKG z karetek pogotowia bezpośrednio do ośrodka kardiologii interwencyjnej jest częścią pilotażowego programu transportu pacjentów z podejrzeniem ostrego zespołu wieńcowego z domu do ośrodka kardiologii interwencyjnej z pominięciem szpitala rejonowego. Jest pan współtwórcą wspomnianego programu. Skąd wziął się pomysł teletransmisji EKG?W 2005 roku kardiolodzy interwencyjni mieli już za sobą kilka lat doświadczeń w stosowaniu pierwotnej angioplastyki wieńcowej w Polsce. Liczby tak leczonych pacjentów z zawałem serca rosły w tysiące, ciągle jednak zabiegi te wykonywane były głównie w dużych miastach. U podstaw zaproponowanego przeze mnie programu legło przekonanie, że skoro już mamy tak skuteczny, bezpieczny i prosty do zastosowania sposób leczenia pacjentów z OZW, to następnym logicznym krokiem powinno być jego rozpowszechnienie. Należało objąć tą metodą leczenia jak najwięcej osób i to jak najwcześniej w przebiegu zawału, by móc uratować przed martwicą jak największy obszar mięśnia sercowego. Innymi słowy, chodziło o to, by wyrównać dostęp do pierwotnej angioplastyki. Pomysł był najprostszy z możliwych — karetka pogotowia powinna wieźć pacjenta z zawałem prosto do szpitala pełniącego dyżur hemodynamiczny, a nie do najbliższego szpitala rejonowego, gdzie najczęściej takich zabiegów nie wykonywano. Aby jednak uniknąć przewożenia w taki sposób wszystkich pacjentów z podejrzeniem zawału, z bólem w klatce piersiowej, którego przyczyną w ogromnej większości nie jest zawał, należało stworzyć możliwość prawidłowej selekcji chorych bez konieczności ich pobytu na izbie przyjęć najbliższego szpitala, co wydłużało czas dotarcia na zabieg. Potrzebowaliśmy możliwości wykonania EKG już w karetce, albo nawet w domu pacjenta, i jego wiarygodnej oceny. Teraz to wszystko wydaje się oczywiste, ale jeszcze przed 10 laty była to rewolucja. W tamtym czasie karetki pogotowia miały jedynie możliwość monitorowania rytmu serca przy użyciu jednego odprowadzenia z defibrylatora i nie było mowy o wykonaniu pełnego, 12-odprowadzeniowego EKG w celu oceny ukrwienia serca. Pacjent z klinicznym podejrzeniem zawału musiał zatem trafić na izbę przyjęć, bo dopiero tam można było wykonać badanie. Jeżeli rozpoznanie zawału potwierdzało się, wtedy uzgadniano przeniesienie do szpitala z dyżurującą pracownią hemodynamiczną i wzywano drugą karetkę, żeby przewieźć chorego z jednego szpitala do drugiego. To oczywiście powodowało opóźnienie w dotarciu pacjenta na stół zabiegowy. Z drugiej strony, nie można było przecież bez wykonania EKG wieźć wszystkich pacjentów do pracowni hemodynamicznej, bo u 90 proc. z nich przyczyną dolegliwości nie był zawał. Gdyby wszyscy trafili do nie tak licznych wtedy szpitali z pracownią hemodynamiki, to po kilku godzinach nie mogłyby one przyjąć nikogo więcej.Jak wyglądała baza sprzętowa? Jaki był zasięg przedsięwzięcia?Założenia teoretyczne dla programu transportu bezpośredniego z wykorzystaniem teletransmisji EKG przedstawiłem już w 2003 r. wspólnie z moim szefem i mentorem, prof. Witoldem Rużyłło, w opracowaniu przygotowanym na zamówienie ministra zdrowia. Program poprawiający dostępność do nowoczesnego leczenia zawału serca wpisał się w ramy pierwszej edycji programu POLKARD, kierowanego przez prof. Grzegorza Opolskiego. Partnerem technologicznym była firma Medtronic (a dokładniej jej sekcja o nazwie PhysioControl), która tak przeprowadziła rozbudowę defibrylatorów swojej produkcji, że mogły rejestrować standardowe 12-odprowadzeniowe EKG, a następnie transmitować uzyskany zapis drogą telefonii komórkowej do stacji odbiorczej zlokalizowanej w pracowni hemodynamiki. Program pilotażowy rozpoczęliśmy w maju 2005 r. we współpracy z kilkoma stacjami pogotowia ratunkowego ze wschodniej części woj. mazowieckiego. Dość szybko rozszerzyliśmy go na większość powiatów na tym obszarze, w roku 2007 umożliwiając transmisję EKG z blisko 50 karetek pogotowia. Pierwsze zakupy sprzętu — odpowiednich przystawek do defibrylatorów, telefonów komórkowych i stacji odbiorczej do naszej pracowni w Instytucie Kardiologii w Aninie sfinansowaliśmy z grantu POLKARD-u. Kolejne karetki wyposażały same ZOZ-y, widząc przydatność nowego systemu. W końcu dużą partię sprzętu, w tym stacje odbiorcze dla innych pracowni hemodynamiki, zakupił marszałek województwa.W innych rejonach Polski tworzono w kolejnych latach systemy transmisji EKG, najpóźniej, bo dopiero w 2013 r., na takie rozwiązanie zdecydowano się w Małopolsce.Jak przebiega teletransmisja i dalsze postępowanie z pacjentem?Procedura jest prosta. Po wykonaniu elektrokardiogramu w miejscu udzielania pomocy, najczęściej w domu pacjenta, członek zespołu pogotowia ratunkowego wybiera na wyświetlaczu defibrylatora nazwę ośrodka kardiologii interwencyjnej, do którego chce przesłać zapis, i uruchamia transmisję. Przesyłanie EKG trwa nie dłużej niż kilkadziesiąt sekund i kończy się wyświetleniem potwierdzenia. Ponieważ sam zapis EKG jest tylko jednym z elementów oceny stanu pacjenta, a przy stacji odbiorczej w szpitalu lekarz nie przebywa cały czas, zespół pogotowia zawsze dzwoni pod numer „dyżurowy” danego szpitala, powiadamiając o przesłaniu EKG i przekazując informacje kliniczne. Po ocenie całości danych przez dyżurnego kardiologa uzgadniane jest dalsze postępowanie. Gdy rozpoznanie zawału jest prawdopodobne, pacjent zostaje przewieziony bezpośrednio do szpitala z pracownią hemodynamiki i już w czasie transportu otrzymuje leki przygotowujące go do zabiegu (przeciwpłytkowe i przeciwtrombinowe). Jeżeli zawał nie zostaje potwierdzony, pogotowie zawozi pacjenta do najbliższego szpitala w celu obserwacji i dalszej diagnostyki. Dodatkową korzyścią jest możliwość ponownej konsultacji z dyżurnym kardiologiem w szpitalu w przypadku zmiany stanu pacjenta. Nabrało to szczególnego znaczenia w ostatnich latach, gdy dopuszczono tworzenie zespołów pogotowia składających się z ratowników medycznych, bez lekarza.Jakie były cele wspomnianego programu?Głównym celem było skrócenie czasu od tzw. pierwszego kontaktu medycznego, czyli w tym przypadku przyjazdu pogotowia ratunkowego do pacjenta, do wykonania zabiegu udrożnienia tętnicy wieńcowej odpowiedzialnej za zawał. Wykonanie pełnego EKG już w miejscu udzielania pomocy, w domu pacjenta, i jego wiarygodna ocena przez kardiologa miały umożliwić wyodrębnienie spośród wszystkich osób z dolegliwościami mogącymi sugerować ostry zawał serca tych, które faktycznie prawdopodobnie miały zawał i ich przewiezienie bezpośrednio do szpitala wykonującego pierwotną angioplastykę. Wprowadzone rozwiązanie faktycznie pozwoliło te cele osiągnąć. W naszym programie pilotażowym udowodniliśmy, że dzięki teletransmisji EKG i transportowi bezpośredniemu czas do wykonania zabiegu jest krótszy o 44 minuty w porównaniu z wcześniejszymi procedurami. W ostrym zawale serca te 44 minuty to bardzo dużo, to czas, który może decydować o przeżyciu pacjenta.Zaproponowany przez nas program miał także poprawić dostępność do nowoczesnego leczenia zawału serca, zmniejszyć różnice pod tym względem między dużymi miastami a obszarami wiejskimi. W ostatnich latach ten aspekt stał się mniej istotny z uwagi na lawinowe zwiększenie w Polsce liczby pracowni hemodynamicznych wykonujących zabiegi pierwotnej angioplastyki. W roku 2002 zabiegi takie wykonywano całodobowo w ok. 20 szpitalach, obecnie jest ponad 160 pracowni i nie ma takiego miejsca w Polsce, które od najbliższej pracowni dzieliłaby odległość większa niż 50 km.Obecnie wyposażenie ambulansu w sprzęt do przesyłania zapisu EKG to już standard. Czy to ten sam sprzęt, który był wykorzystywany na początku? W pierwszych latach obraz EKG przesyłany był poprzez sieć telefonii komórkowej GSM. Od kilku lat Medtronic (PhysioControl) stosuje transmisję przez Internet, co umożliwia szybszy przekaz. Co ciekawe, serwer, przez który przechodzą transmisje EKG z większości krajów świata zlokalizowany jest w Polsce — czyżby w uznaniu polskiego wkładu w rozwój przesyłania EKG? Transmisje EKG umożliwiają też defibrylatory innych producentów, np. firmy Zoll (dystrybutor w Polsce — Paramedica).Czy rozwiązania telemedyczne w kardiologii przyczyniły się do obniżenia kosztów leczenia?O ile wiem, nikt takiej formalnej analizy ekonomicznej nie przeprowadził, nie ma jednak wątpliwości, że transmisja EKG z karetki i telekonsultacja przynoszą duże oszczędności. Koszt przystawki do defibrylatora to kilka tysięcy złotych, a koszt stacji odbiorczej — kilkadziesiąt. Czas życia sprzętu i częstość jego wykorzystania, koszt amortyzacji sprzętu przypadający na jedną transmisję to kilka złotych, a na jedną transmisję skutkującą potwierdzeniem rozpoznania zawału serca — kilkadziesiąt złotych. Do tego doliczyć trzeba kilkuminutowy nakład pracy. Dzięki zastosowaniu teletransmisji unikamy natomiast dodatkowego transportu pacjenta z potwierdzeniem zawału między szpitalami i angażowania personelu izby przyjęć szpitala bez pracowni hemodynamiki — to koszty bezpośrednie. Ponadto trzeba wziąć pod uwagę, że wcześniejsze udrożnienie tętnicy odpowiedzialnej za zawał pozwala uratować większy obszar mięśnia sercowego od nieodwracalnej martwicy. Dlatego należy się spodziewać mniejszej częstości występowania powikłań zawału serca i to także tych odległych, jak np. przewlekła niewydolność serca lub zaburzenia rytmu serca, a co za tym idzie — mniejsza powinna być liczba ponownych hospitalizacji.Czy procedury telemedyczne stosowane w kardiologii są refundowane?Te procedury, o których mówiłem w przypadku pacjentów z podejrzeniem ostrego zawału serca, niestety nie są. Środowisko kardiologiczne optowało za choćby niewielką zachętą finansową dla jednostek ratownictwa medycznego. Ujęta byłaby ona w dwie procedury, nazwane np.: „diagnostyka bólu w klatce piersiowej z wykorzystaniem teletransmisji EKG do ośrodka kardiologii interwencyjnej” (transmisje nieskutkujące rozpoznaniem zawału) i „telekonsultacja pacjenta z ostrym zawałem serca i jego transport bezpośrednio do ośrodka kardiologii interwencyjnej” (transmisje skutkujące rozpoznaniem zawału). W przypadku ośrodków kardiologii interwencyjnej możliwa byłaby procedura np. „telekonsultacja pacjenta z bólem w klatce piersiowej zgłaszanego przez zespół ratownictwa medycznego”, pokrywająca koszty konsultacji, w wyniku której nie zostaje rozpoznany zawał i chory nie trafia na hospitalizację do konsultującego ośrodka. Płatnik w inny sposób zachęca jednostki pogotowia do stosowania teletransmisji EKG — istnienie umowy z ośrodkiem kardiologii interwencyjnej zwiększa szanse na uzyskanie kontraktu na świadczenia z zakresu ratownictwa medycznego.