Retinopatia cukrzycowa

Retinopatia cukrzycowa jest chorobą dotykającą większość chorych na cukrzycę. Według danych American Diabetes Association, w ciągu dziesięciu lat trwania cukrzycy typu 1 u ponad 95 proc. chorych można stwierdzić objawy retinopatii. Odpowiednio w przypadku cukrzycy typu 2 odsetek sięga ponad 60 proc.
"Również w Polsce możemy mówić o prawdziwej epidemii retinopatii cukrzycowej. W przypadku cukrzycy typu 2 największym problemem jest zbyt późne wykrywanie zmian, natomiast jeśli chodzi o cukrzycę typu 1, to chorzy ci częściej zapadają na cięższe formy retinopatii" - mówi prof. dr hab. n. med. Hanna Niżankowska.
Wczesna diagnostyka i leczenie, systematyczna kontrola okulistyczna, skuteczne leczenie cukrzycy i nadciśnienia tętniczego oraz przede wszystkim dobra współpraca pomiędzy okulistą i diabetologiem lub lekarzem poz prowadzącym leczenie to podstawa sukcesu w terapii retinopatii cukrzycowej.

Od zwiększonej przepuszczalności włośniczek do ciężkich powikłań

Retinopatia cukrzycowa rozpoczyna się od łagodnych zmian nieproliferacyjnych (nonproliferative diabetic retinopathy - NPDR) cechujących się zwiększoną przepuszczalnością włośniczek i tworzeniem wysięków. Z czasem zmiany przechodzą w cięższą postać retinopatii nieproliferacyjnej, tzw. IRMA (intraretinal microvascular abnormalities), czyli wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe. Charakteryzują się one: poszerzaniem, a następnie zamykaniem naczyń, tworzeniem mikrotętniaków oraz wybroczynami i zwyrodnieniem siatkówki. Przy braku leczenia dochodzi do tworzenia w warunkach stresu oksydacyjnego i nadmiernego wytwarzania czynników wzrostowych (m.in. IGF-1, VEGF i PEDF) niepełnowartościowych naczyń oraz rozrostu tkanki włóknistej w siatkówce. Stadium to określane jest mianem retinopati proliferacyjnej (proliferative diabetic retinopathy - PDR).
Krwawienia z nowych naczyń mogą prowadzić do krwotoku przedsiatkówkowego lub do ciała szklistego. Obkurczanie tkanki włóknistej może zniekształcać siatkówkę oraz doprowadzać do jej odwarstwienia w mechanizmie pociągania. Rozrost tkanki łącznej w retinopatii cukrzycowej może być również przyczyną jaskry.
W każdym stadium retinopatii cukrzycowej może dojść do makulopatii po postacią obrzęku plamki żółtej - pogrubienia siatkówki wskutek wysięku z naczyń włosowatych. ?W leczeniu retinopatii cukrzycowej ważne jest wychwycenie zmian w jak najwcześniejszym stadium, tak by w odpowiednim czasie zastosować interwencję laserową, będącą podstawą leczenia, co może skutecznie zapobiec progresji zmian i ograniczyć utratę wzroku" - mówi prof. H. Niżankowska.

Klasyfikacja retinopatii cukrzycowej wg WHO:
1) -retinopatia nieproliferacyjna bez makulopatii,
2) -retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią,
3) -retinopatia przedproliferacyjna (wewnątrzsiatkówkowe nieprawidłowości mikronaczyniowe),
4) -retinopatia proliferacyjna,
5) -retinopatia proliferacyjna z powikłaniami.

Leczenie z rozsądkiem

Najważniejszym czynnikiem ryzyka rozwoju i progresji retinopatii jest czas trwania cukrzycy. W badaniu WESDR u chorych z cukrzycą rozpoznaną w młodszym wieku odsetek przypadków retinopatii cukrzycowej kształtował się następująco:

Czas trwania cukrzycy - Odsetek chorych z retinopatią cukrzycową
3 lata - 8%
5 lat - 25%
10 lat - 60%
15 lat - 80%

Naturalnie progresja retinopatii cukrzycowej koreluje także ze stopniem niewyrównania glikemii. W badaniu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) badano skutki hiperglikemii u chorych na cukrzycę typu 1 oraz częstość jej powikłań, m.in. retinopatii. Część chorych, u których nie stwierdzano retinopatii (prewencja pierwotna) lub była ona w stadium nieproliferacyjnym minimalnym bądź umiarkowanym (prewencja wtórna), otrzymywała insulinę w sposób konwencjonalny (1-2 wstrzyknięcia), pozostała grupa była leczona intensywnie (3 lub więcej podań insuliny, ew. pompa insulinowa). Stwierdzono, że po 36 miesiącach intensywne leczenie zmniejszyło ryzyko rozwoju retinopatii w grupie prewencji pierwotnej o 76 proc., zaś w grupie prewencji wtórnej o 54 proc.
Do podobnych wniosków prowadzi również badanie UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study), wykonane u chorych na cukrzycę typu 2. Autorzy badania stwierdzili, że całkowita częstość powikłań z grupy mikroangiopatii jest mniejsza o 25 proc. u pacjentów leczonych intensywnie w porównaniu z leczonymi konwencjonalnie, natomiast obniżenie stężenia HbA1C tylko o 1 proc. powoduje aż 35-procentową redukcję ryzyka rozwoju powikłań z grupy mikroangiopatii, w tym retinopatii cukrzycowej.
W tym samym badaniu oceniano również wpływ ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego na rozwój retinopatii. Stwierdzono, że obniżenie ciśnienia skurczowego o 10 mm Hg zmniejsza progresję mikroangiopatii.
"Z punktu widzenia okulistów ważniejsze od intensywnego zmniejszania glikemii czy obniżania ciśnienia tętniczego wszelkimi sposobami jest zapobieganie znacznym wahaniom glikemii czy ciśnienia. Dla siatkówki, a zwłaszcza plamki żółtej dużo groźniejsze są duże wahania tych parametrów niż glikemia na poziomie 140 mg% czy ciśnienie tętnicze 140/80 mm Hg. Co z tego, że glikemia i ciśnienie tętnicze są niskie, skoro zmiany związane z retinopatią postępują - takich przypadków mamy dużo. Siatkówka potrzebuje właściwego odżywienia, czego niski poziom glikiemii i niskie ciśnienie tętnicze, zwłaszcza w godzinach nocnych, mogą nie gwarantować. Oczywiście należy walczyć z wysoką glikemią i wysokim ciśnieniem tętniczym, bo to zapobiega progresji nie tylko retinopatii cukrzycowej, ale podkreślam, że należy to robić z rozsądkiem" - twierdzi prof. Hanna Niżankowska
Oprócz czasu trwania cukrzycy, stopnia niewyrównania glikemii oraz nadciśnienia tętniczego, do czynników ryzyka progresji retinopatii cukrzycowej należą również: ciąża u kobiet chorych na cukrzycę, okres dojrzewania, zaburzenia gospodarki lipidowej oraz zabieg usunięcia zaćmy. Wymagają one wzmożonej kontroli okulistycznej.

Systematyczna kontrola

Przebieg retinopatii cukrzycowej jest często skąpoobjawowy, dolegliwości ze strony narządu wzroku jest mało lub nie ma ich w ogóle, aż do czasu wystąpienia ślepoty. Dlatego tak ważna jest systematyczna kontrola okulistyczna. Podstawą rozpoznania retinopatii cukrzycowej jest badanie dna oka - oftalmoskopia pośrednia po rozszerzeniu źrenic, oprócz tego wykonywane jest oczywiście badanie ostrości widzenia czy rozpoznawania barw.
"Uważam, ze standardem w diagnostyce retinopatii cukrzycowej powinny być obecnie zdjęcia barwne dna oka. Fotografia dna oka jest po pierwsze najbardziej czułą metodą w wykrywaniu retinopatii cukrzycowej, a po drugie pozwala na najbardziej obiektywną ocenę porównawczą zmian. Ta metoda zmniejsza wpływ osoby badającej na wynik badania (zdarza się, że jeden okulista będzie widział i opisze zmiany w taki sposób, a drugi w inny). Dlatego pacjenci chorzy na cukrzycę powinni być w miarę możliwości kierowani do ośrodków okulistycznych wykonujących fotografię dna oka" - twierdzi prof. H. Niżankowska.
W diagnostyce zmian w przebiegu retinopatii cukrzycowej pewną rolę odgrywa również angiografia fluoresceinowa dna oka. Wskazaniem do jej wykonania są wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego: diagnostyka makulopatii cukrzycowej, wykrycie zmian w przebiegu retinopatii przedproliferacyjnej, wykrycie początkowych ognisk nowotworzenia naczyniowego w retinopatii proliferacyjnej, ocena skuteczności fotokoagulacji laserowej, wykrycie początkowej retinopatii bez jej cech w badaniu oftalmoskopowym u osób długo chorujących na cukrzycę oraz wyjaśnienie przyczyny nieuzasadnionego pogorszenia wzroku.
Inne metody diagnostyczne, np. optyczna koherentna tomografia, analizator grubości siatkówki czy dopplerowska ultrasonografia pulsacyjna zogniskowana mają dużo mniejsze zastosowanie.
"Okulista nie pomoże skutecznie cukrzykowi, jeśli ten nie zgłosi się do niego odpowiednio wcześnie i nie będzie systematycznie kontrolował wzroku. Mamy bardzo skuteczne metody, by zapobiec utracie wzroku u wielu chorych na cukrzycę, przede wszystkim fotokoagulację laserową, jednak okulista musi dostać szansę, by je we właściwym czasie zastosować" - mówi prof. Hanna Niżankowska.

Jak opóźnić progresję choroby

Podstawową metodą leczenia retinopatii cukrzycowej jest fotokoagulacja laserowa, która pozwala na skuteczne opóźnienie progresji choroby oraz ograniczenie utraty wzroku. Nie gwarantuje natomiast przywrócenia już utraconego wzroku. Według zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, wskazaniem do tego zabiegu są: zaawansowana retinopatia nieproliferacyjna; retinopatia przedproliferacyjna, początkowa retinopatia proliferacyjna oraz makulopatia cukrzycowa. W przypadku obecności zmian początkowych retinopatii i w makulopatii cukrzycowej stosuje się fotokoagulację ogniskową, z kolei w retinopatii przedproliferacyjnej i proliferacyjnej zalecana jest panfotokoagulacja, która m.in. poprzez zniszczenie siatkówki na obwodzie poprawia bilans tlenowy w środkowej części.
W przypadku wylewów do ciała szklistego niewchłaniających się pod wpływem innych metod leczenia (po upływie 3 miesięcy w cukrzycy typu 1 i po upływie 6 miesięcy w cukrzycy typu 2) oraz w przypadkach zaawansowanej retinopati proliferacyjnej z powikłaniami stosuje się zabieg witrektomii.
"Te metody są bardzo dobre, ale nie należy zapominać o właściwej insulinoterapii czy leczeniu nadciśnienia. To jest zadanie lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej lub endokrynologów. Tylko wspólnie możemy skutecznie pomóc choremu z retinopatią cukrzycową" - podsumowuje prof. Hanna Niżankowska.

Wskazane badania okulistyczne
Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę.
Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, 2007

1. Pierwsze badanie:
- w cukrzycy typu 1 - należy je przeprowadzić w ciągu pierwszych 5 lat od momentu zachorowania lub, jeśli istnieje możliwość, już w momencie zdiagnozowania cukrzycy;
- w cukrzycy typu 2 - musi być wykonane w momencie rozpoznania choroby lub krótko po jej zdiagnozowaniu;
- w stanie przedcukrzycowym.

2. Badania kontrolne:
- wskazane ze względu na początkowo bezobjawowy charakter retinopatii;
- częstość zależy od stopnia zaawansowania retinopatii cukrzycowej:
- - bez retinopatii: 1 raz w roku;
- - początkowa retinopatia nieproliferacyjna: 2 razy w roku;
- - retinopatia nieproliferacyjna bardziej zaawansowana: co 3 miesiące;
- - retinopatia przedproliferacyjna: zabieg laserowy w trybie pilnym;
- - retinopatia proliferacyjna: zabieg laserowy w trybie pilnym lub rozważenie innych operacji okulistycznych, np. witrektomii;
- - po zabiegach laserowych siatkówki: miesiąc po zabiegu;
- - po zabiegu witrektomii: termin badania wyznacza się indywidualnie, zależnie od stanu dna oka;
- - u kobiet chorych na cukrzycę będących w ciąży: raz w miesiącu przez cały okres ciąży i połogu;
- - u kobiet planujących ciążę: przed zajściem w ciążę, w razie potrzeby wykonuje się zabiegi laserowe siatkówki;
- - u osób z niewyrównaną cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym lub proteinurią: co 3-4 miesiące, niezależnie od stopnia zaawansowania zmian w dnie oka.

3. Pilne wskazania do wykonania badania okulistycznego:
- ryzyko utraty wzroku:
- - obecność retinopatii proliferacyjnej;
- - obecność zaawansowanych powikłań ocznych (nowotworzenie naczyń w tęczówce, wylew do ciała szklistego, świeże odwarstwienie siatkówki);
- obecność zmian potencjalnie zagrażających utratą wzroku:
- - retinopatia nieproliferacyjna z nagromadzeniem dużych ?twardych wysięków" w obszarach skroniowych siatkówki;
- - retinopatia nieproliferacyjna z makulopatią;
- - retinopatia przedproliferacyjna;
- - inne nieprawidłowości obecne w dnie oka trudne do interpretacji lub niewyjaśnione pogorszenie ostrości wzroku;