Rak nerki - program lekowy B.10 wymaga gruntownych zmian

Kontynuując rozmowę z onkologami klinicznymi dr. hab. Jakubem Żołnierkiem oraz dr. hab. Jakubem Kucharzem, skupimy się na potrzebach refundacyjnych związanych z dostępem tych chorych do nowoczesnych terapii lekowych.

W Polsce leczenie zaawansowanego raka nerki jest prowadzone w ramach programu lekowego B.10. W ostatnich latach wprowadzono w nim kilka istotnych zmian i nowe opcje terapeutyczne. Jak ocenia pan obecny dostęp do terapii systemowych w tym wskazaniu?

Dr hab. Jakub Kucharz (J.K.): Dostęp do terapii systemowych w zaawansowanym raku nerki, który gwarantuje nam program lekowy B.10, jest niestety ograniczony. Mam tu przede wszystkim na myśli dostęp do nowoczesnych terapii farmakologicznych w I linii i niezwykle ograniczone możliwości leczenia chorych z rokowaniem niekorzystnym. Druga linia leczenia, dostępna obecnie w programie lekowym, jest adekwatna do wytycznych światowych i wytycznych Polskiego Towarzystwa Onkologii Klinicznej (PTOK). Spełnia ona nasze oczekiwania w kontekście opcji terapeutycznych, które możemy zastosować w I linii leczenia. Obecnie w praktyce klinicznej możemy wybrać dobrą sekwencję leczenia raka nerki w II linii, natomiast nadal niedostateczna pozostaje I linia terapii.

Kolejnym problemem jest brak III linii leczenia, co w wytycznych światowych i PTOK z 2020 r. jest standardem postępowania terapeutycznego. Nasze doświadczenia z codziennej praktyki klinicznej pokazują, że istnieje pewna grupa pacjentów, która mogłaby odnieść wymierne korzyści z takiego leczenia, ponieważ pomimo niepowodzenia uprzednio zastosowanych dwóch linii terapii systemowej, chorzy ci pozostają w dobrym ogólnym stanie sprawności i mogliby zostać zakwalifikowani do kolejnej linii terapii. W innych krajach III linia terapii jest standardem postępowania terapeutycznego, co więcej, w uzasadnionych przypadkach stosuje się także IV linię leczenia systemowego, jeśli tylko stan ogólny chorego pozwala na prowadzenie takiego postępowania.

Kolejnym, niezwykle ważnym problemem w naszym kraju jest brak możliwości skutecznego leczenia w ramach obowiązujących programów lekowych pacjentów z rakami niejasnokomórkowymi nerki. Obecnie dysponujemy jedynie opcją terapeutyczną w tym wskazaniu w postaci temsirolimusu, który możemy stosować tylko w grupie chorych o niekorzystnym rokowaniu w rakach niejasnokomórkowych.

Czy w innych krajach na świecie i w Europie zaawansowanego raka nerki leczy się w taki sam sposób jak w Polsce?

Dr hab. Jakub Żołnierek (J.Ż.): Odmienności w poszczególnych krajach, dotyczące dostępu do terapii farmakologicznych, są oczywiście faktem. Należy jednak podkreślić, że w praktyce klinicznej powinniśmy posługiwać się wytycznymi światowych towarzystw naukowych, które jasno określają algorytm postępowania w omawianym nowotworze. Wytyczne te wskazują na konieczność stosowania znanych od lat strategii leczenia sekwencyjnego. Zalecenia, którymi powinniśmy się posługiwać, mówią o tym, że w I linii leczenia systemowego zaawansowanego raka nerki terapią z wyboru jest stosowanie schematów złożonych z immunoterapii i leków o aktywności antyangiogennej. W przypadkach, gdy immunoterapia nie może zostać zastosowana, powinniśmy sięgać po leki starszej generacji z grupy inhibitorów kinazy tyrozynowej.

W II linii leczenia mamy obecnie w naszym kraju dostęp do leków o różnych mechanizmach działania, które powinniśmy wykorzystywać w praktyce klinicznej. Ponadto zalecenia ESMO (European Society for Medical Oncology) definiują sposób postępowania terapeutycznego w III linii leczenia systemowego, co w polskim systemie opieki nad pacjentami z zaawansowanym rakiem nerki praktycznie nie istnieje. Większość krajów europejskich, także spoza Unii Europejskiej stosuje terapie zgodne z zaleceniami ESMO czy ASCO, co niestety w naszym kraju nie ma miejsca.

Standardem w leczeniu chorych na raka nerki, prezentowanym w wytycznych światowych i polskich towarzystw naukowych, jest terapia skojarzona. Dlaczego zastosowanie jej w I linii leczenia zaawansowanego raka nerki przynosi największe korzyści choremu?

J.K.: Wynika to z kilku kwestii. Przede wszystkim stosując terapie skojarzone, powinniśmy pamiętać, że pacjent i jego choroba nie byli wcześniej eksponowani na żadne leki przeciwnowotworowe. Możemy zatem zakładać, że w opisywanej sytuacji klinicznej nie dojdzie u chorego do manifestacji mechanizmów wtórnej oporności na leczenie. Oczywiście, istnieje pewna grupa pacjentów, u których będziemy obserwować pierwotną oporność na leczenie, a tym samym leki nie będą aktywne w przypadku danej choroby już na początku terapii, ale w praktyce taka sytuacja zdarza się rzadko.

Pamiętajmy jednak, że konsekwencją powodzenia leczenia systemowego monoterapią czy terapią sekwencyjną jest nabywanie oporności na leczenie przez nowotwór. W praktyce klinicznej powinniśmy się zatem spodziewać, że odpowiedź na leczenie będzie gorsza w kolejnych liniach terapii, niż w przypadku zastosowania danego leczenia u pacjenta wcześniej nieleczonego.

Kolejna istotna kwestia to fakt, że część pacjentów, którzy w I linii otrzymują leczenie o mniejszej intensywności, w momencie progresji choroby będzie w niewystarczająco dobrym stanie ogólnym, aby móc przystąpić do terapii II linii. Zatem niepowodzenie I linii leczenia, gdy zastosujemy leki o mniejszej skuteczności, może determinować dalsze losy chorego i niejako decydować także, czy będzie on miał szansę na bardziej intensywne i skuteczne leczenia w kolejnych liniach terapii.

W Polsce w 2020 r. zostały opublikowane wytyczne PTOK, które jasno wskazują, jak należy systemowo leczyć zaawansowanego raka nerki. Od tego czasu w programie lekowym B.10 nie pojawiło się wiele zmian w tym zakresie. Dlaczego c to nowotwór zapomniany przez system?

J.Ż.: Te zaniedbania w dostępie do nowoczesnych terapii są powodowane przede wszystkim rosnącymi kosztami leczenia systemowego chorób nowotworowych. W raku nerki jest to szczególnie aktualne, bowiem intuicyjnie nawet rozumiemy, że stosowanie z wyboru terapii skojarzonych, dwu— czy niekiedy trzylekowych, jest dwu— czy trzykrotnie droższe od monoterapii. Inną kwestią są koszty pośrednie, generowane także przez tego typu leczenie, związane z potencjalnymi powikłaniami, koniecznością stosowania leczenia wspomagającego czy potencjalnych hospitalizacji celem opanowania toksyczności terapii.

Rozumiejąc złożoność tej kwestii i dylematów decydentów, chciałbym podkreślić, że wprowadzenie terapii skojarzonych do I linii leczenia powoduje pewien chaos w postrzeganiu kolejnych linii terapii. Brakuje nam także danych dotyczących algorytmu postępowania odnośnie do tego, jakie działania należy zastosować po potencjalnie skutecznym leczeniu I linii, gdy jednak ono zawodzi. Głównym argumentem przemawiającym za brakiem zmian w programie lekowym B.10 są zapewne bardzo wysokie koszty terapii. Problemy związane z finansowaniem nowoczesnych terapii onkologicznych, niezależnie od ich złożoności, pozostają jednak faktem, z którym musimy się mierzyć w codziennej praktyce, nie tylko w zaawansowanym raku nerki, ale także w wielu innych zaawansowanych chorobach nowotworach.

Jakie zmiany systemowe są dziś najbardziej potrzebne, aby w Polsce leczenie raka nerki było prowadzone kompleksowo i skutecznie?

J.K.: Zmiany, które muszą zostać wprowadzone do programu lekowego, są związane z rozszerzeniem dostępu do nowoczesnych terapii w I linii leczenia. Konieczne jest także objęcie refundacją III linii leczenia, a także dopasowanie zapisów dotyczących włączania do programu lekowego do aktualnej wiedzy medycznej.

Konieczne jest dopasowanie zapisów polskiego programu lekowego dotyczących leczenia chorych na zaawansowanego raka nerki do aktualnych wytycznych światowych i polskich towarzystw naukowych, szczególnie w zakresie konieczności przeprowadzania nefrektomii cytoredukcyjnej oraz parametrów badań laboratoryjnych, które umożliwiają włączenie pacjenta do programu. Kwestie te nie powinny być ściśle określone przez program lekowy, ale pozostać w gestii lekarza prowadzącego leczenie czy też konsylium wielospecjalistycznego, które każdorazowo podejmuje decyzje dotyczące wyboru terapii.

Taki schemat działania pozwoli nam podążać za aktualną wiedzą medyczną, dotyczącą leczenia zaawansowanego raka nerkowokomórkowego. Myślę, że kolejną istotną kwestią, wymagającą właściwego zaadresowania, jest umożliwienie leczenia pacjentów z odmienną histologią, inną niż jasnokomórkowa, co obecnie pozostaje poza ramami programu lekowego.

Do których terapii, zarejestrowanych w raku nerki, najbardziej brakuje dostępu w Polsce?

J.Ż.: Wspomniany dostęp do nowoczesnych terapii lekowych jest dziś palącą potrzebą w Polsce. Musimy mieć możliwość stosowania terapii skojarzonych z wykorzystaniem nowoczesnych leków, w tym immunoterapii w połączeniu z lekami antyangiogennymi. Jednocześnie brakuje nam możliwości stosowania dwóch nowych inhibitorów kinaz tyrozynowych. Jednym z nich jest tiwozanib, który może być użyty jako selektywny inhibitor kinazy tyrozynowej w grupie chorych o korzystnym rokowaniu po nefrektomii cytoredukcyjnej. U tych pacjentów jego skuteczność jest najwyższa, a tolerancja, ze względu na korzystny profil toksyczności, dobra.

Na drugim biegunie pojawia się kabozantynib. Byłby on dedykowany pacjentom, u których nie możemy zastosować immunoterapii, a pozostają oni w grupie pośredniego bądź niekorzystnego rokowania. Nie mam obecnie większych uwag do opcji terapeutycznych dostępnych w programie lekowym B.10 dotyczącym leczenia zaawansowanego raka nerki w II linii, pod warunkiem, że w przyszłości będziemy mogli stosować dostępne leki, pomimo użycia terapii skojarzonej w pierwszej linii leczenia.

Ponadto palącym problemem, jak wspominaliśmy, wciąż pozostaje dostęp do terapii systemowej w III linii u pacjentów, u których ze względu na ogólny stan zdrowia, korzyści kliniczne ze stosowania leczenia systemowego nadal mogłyby być uzyskiwane. Niezaadresowaną potrzebą pozostaje wciąż dostęp do skutecznych opcji leczenia systemowego dla chorych z rakiem nerki o histologii innej niż niejasnokomórkowa. Pacjenci z takim rozpoznaniem stanowią ok. 20 proc. wszystkich chorych, u których rozpoznaje się zaawansowanego raka nerki. Obecnie system opieki zdrowotnej oraz programy lekowe obowiązujące w naszym kraju nie zapewniają tej grupie pacjentów dostępu do żadnej nowoczesnej terapii. Najnowsze badania kliniczne i doświadczenia pochodzące z praktyki wskazują, że również w tym wskazaniu pojawiają się nowe opcje terapii, których wprowadzenie powinno być rozważone.

Jak leczenie chorych z zaawansowanym rakiem nerki za pomocą nowoczesnych terapii zmienia jakość ich życia?

J.K.: Stosowanie terapii onkologicznych w zaawansowanym raku nerki czy też w innych chorobach nowotworowych wiąże się z pewnymi powikłaniami, których trudno uniknąć. Badania kliniczne pokazują jednak, że nowoczesne terapie, pomimo ich złożoności, wcale nie są gorzej tolerowane od szeroko stosowanych od lat leków. A część z nich jest nawet lepiej tolerowana niż klasyczne opcje terapeutyczne.

Na jakość życia pacjentów z zaawansowanym nowotworem wpływają przede wszystkim objawy wynikające z samej choroby. Są to głównie dolegliwości bólowe, ale także inne objawy, które niekiedy całkowicie wyłączają chorego z życia zawodowego i społecznego. Zastosowanie zatem skutecznego leczenia, które prowadzi chociażby do redukcji masy nowotworu, zawsze będzie przekładało się na poprawę samopoczucia pacjenta, a tym samym polepszenie jakości jego życia.

Ważnym aspektem związanym z jakością życia pacjentów z zaawansowanym rakiem nerki jest także umiejętne stosowanie leczenia wspomagającego. Stosowanie immunoterapii czy terapii celowanych wiąże się z występowaniem określonych, dość swoistych objawów niepożądanych. Klinicystom, prowadzącym leczenie w programach lekowych w innych wskazaniach, są te objawy doskonale znane. Terapie wspomagające, prowadzone równolegle z zasadniczym postępowaniem przeciwnowotworowym, pozwalają na takie zarządzanie działaniami niepożądanymi, że chory będzie dobrze znosił leczenie. Oczywiście znane są przypadki, gdy pomimo umiejętnego zarządzania terapią, u chorych istnieje konieczność modyfikacji czy przerwania leczenia systemowego, ale takie sytuacje w przypadku stosowania nowoczesnych metod terapii są zdecydowanie rzadkie.

CMX-PL-001237

PRZECZYTAJ TAKŻE: Terapia chorych na raka nerki w Polsce odbiega od światowych i krajowych wytycznych

Rak nerki - liczne remisje świadczą o skuteczności leczenia skojarzonego