• Temat relacji pomiędzy lekarzem a pacjentem wydaje się nie mniej istotny niż zagadnienia związane ze standardami farmakoterapii zaburzeń psychicznych czy organizacją opieki psychiatrycznej.
• Jest przy tym zdecydowanie rzadziej poruszany i analizowany – a szkoda, ponieważ jeśli w relacji psychiatry z osobą leczoną dojdzie do uwikłania i zaczną działać nieuświadomione procesy, to zazwyczaj skutkiem jest negatywny wpływ na współpracę, a w konsekwencji na efekt leczenia.

- Zachowania zagrażające, choć same mają często na początku mało uchwytny i niejasny charakter, mogą mieć „twarde” konsekwencje dla przebiegu terapii i skutkować uwikłaniem psychiatry w trudną relację z osobą leczoną, a w konsekwencji prowadzić do podejmowania niewłaściwych decyzji terapeutycznych oraz negatywnie wpływać na przebieg całości leczenia – wskazuje dr hab. n. med. Sławomir Murawiec, specjalista psychiatrii, redaktor naczelny kwartalnika „Psychiatria Spersonalizowana”, rzecznik prasowy Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego.

Prawidłowa relacja z chorym ważna nie mniej niż schemat farmakoterapii

Jak zauważa, umiejętność kształtowania relacji lekarz-pacjent może być w sposób naturalny utrudniona w przypadku młodych lekarzy, którzy dopiero z czasem zdobędą doświadczenie, niekiedy na własnych lub cudzych błędach. Nie oznacza to, że ich bardziej doświadczonym kolegom nie zdarza się „uwikłać” w niezdrową relację z chorym. Zawsze może pojawić się sytuacja, która zaskakuje lekarza albo tym, że nigdy się z nią nie zetknął, albo siłą emocji i niekontrolowanych nastawień, które budzi pacjentka lub pacjent. Dr Murawiec zaznacza, że choć to problem często spotykany, to - ponieważ wymyka się „twardym” parametrom i wskaźnikom stosowanym np. do oceny skuteczności leczenia - nie jest należycie często podejmowany w kształceniu i omawiany podczas konferencji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Już 6-letnie dzieci próbują targnąć się na swoje życie. Psycholog o powodach

- Psychiatra w swojej praktyce klinicznej spotyka osoby o złożonej konstrukcji psychicznej. (…) Sposoby nawiązywania z pacjentem relacji, jej podtrzymywania, przekazywania mu informacji dotyczących diagnozy i leczenia bywają oczywiście bardzo zróżnicowane. Przytaczając pewne biegunowo zarysowane postawy: są psychiatrzy, którzy na przykład identyfikują się z jakimś aspektem sytuacji czy życia pacjenta, co czasami może prowadzić do utożsamienia z tą akurat osobą i bardzo osobistej, a czasami zacierającej granice profesjonalizmu komunikacji, takich zachowań. Możemy też oczywiście zaobserwować postawy odwrotne: dystansowanie się wobec potrzeb i emocji pacjenta. Rodzaj i dynamika kształtującej się postawy w relacji z pacjentem będą rzutowały na wybory terapeutyczne, np. wybierane leki, ich dawki, a także sposób przekazywania informacji o leczeniu. W dalszych konsekwencjach będzie miało to wpływ na wyniki leczenia, kwestię wypisów czy przepustek oraz sytuacje kryzysowe, do jakich może dojść w gabinecie. Niestety w psychiatrii znacznie częściej rozpatrujemy kwestie związane z obszarami w większym stopniu uchwytnymi naukowo – mówi dr Murawiec.

Tymczasem to właśnie czynniki psychologiczne składające się na subiektywne aspekty leczenia okazują się nierzadko decydujące dla efektu terapeutycznego. Jak podkreśla ekspert, biologiczny mechanizm działania leku to nie jedyny wyznacznik ostatecznych wyników leczenia. Dr Murawiec akcentuje, że psychiatrzy muszą pamiętać o specyfice nawiązywania relacji z otoczeniem przez osoby z problemami dotyczącymi życia psychicznego. Często funkcjonują one bowiem w sposób stanowiący powtórzenie trudnych relacji w ich dotychczasowym życiu i wchodzą w związki z innymi, w tym lekarzami, które obrazują ich doświadczenia, np. odrzucenia lub wykorzystywania, co może wywoływać cały szereg trudności.

- Pacjenci na oddziale psychiatrycznym to osoby o znacznym poziomie nasilenia zaburzeń, często otwarcie lub w ukryciu psychotycznych. W taki, przekształcony psychotycznie sposób, przeżywają oni siebie i swoje relacje. Bardzo często jedyne bliskie relacje, jakie potrafią nawiązać, to te pełne uwikłania, ambiwalencji, agresji, złości, zawiści i trudnej zależności – dodaje dr Murawiec.

Niebezpieczne związki – jak nie dać się uwikłać w nieprawidłową relację?

Wobec tak znaczących konsekwencji, jakie może nieść ze sobą trudna relacja z chorym, warto wiedzieć, w jaki sposób psychiatra może i powinien unikać sytuacji potencjalnie prowadzących do problemów.

- Tym, czego zdecydowanie powinniśmy się wystrzegać, a co może nastąpić, to pomieszanie osobistych uwarunkowań lekarza z tymi wnoszonymi przez pacjentów. Każdy lekarz posiada przecież własne wewnętrzne wyposażenie, np. często wyniesioną z domu chęć okazywania wsparcia i uleczenia kogoś. Tacy psychiatrzy są nierzadko emocjonalnie przejęci losem chorych i gotowi nieść im pomoc nawet osobistym kosztem. Z drugiej strony jest pacjent, który ze względu na swoje długotrwałe zaburzenia ma za sobą długoletni „trening” w nawiązywaniu uwikłanych, nieprawidłowych relacji. Ryzyko jest tym większe, im bardziej problem pacjenta wpisuje się w osobiste doświadczenie lekarza. Zdarza się, że osoby poddawane terapii wzmacniają tego rodzaju reakcje lekarza, odwołując się do swoich dramatycznych przeżyć lub nawet je kreując na użytek terapii – wskazuje dr Murawiec.

Z problemem tym szczególnie często spotykają się psychiatrzy pracujący w swojej praktyce z osobami z zaburzeniami osobowości typu borderline. Pacjenci z tym zaburzeniem często podkreślają fakt, jakich nadużyć doświadczyli i jak źle byli traktowani – nierzadko jest to zgodnie z prawdą – co wywołuje bardzo silne reakcje emocjonalne w osobie wsłuchującej się w ich relację.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Psychiatra: zaburzenia lękowe występują częściej niż zapalenie gardła

- W takich sytuacjach niekiedy rodzi się pragnienie, by zostać wybawicielem pacjenta. Tego rodzaju postawom towarzyszą fantazje, w których osoba lecząca wciela się w rolę doskonałego rodzica lub partnera, ratującego pacjenta ze szponów nieprzyjaznego losu, dokonującego tym samym cudownej przemiany życia chorego. Kolejnym etapem jest nadmierne zacieśnienie zażyłości lekarza z pacjentem, która zaczyna wychodzić poza relację wynikającą z zasad leczenia. W pewnym momencie pacjentka lub pacjent może wejść w pozycję umożliwiającą kontrolowanie emocji i reakcji osoby leczącej i konfrontować ją ze skrajnymi stanami, np. pośrednio grożąc popełnieniem samobójstwa. Gdy osoba leczona czuje się subiektywnie opuszczana, reaguje np. złością, co może wzbudzić w psychiatrze poczucie winy. Wszystko to składa się na reakcje przeciwprzeniesieniowe, które niezależnie od formy terapii, mogą stać się główną przeszkodą w osiągnięciu efektu terapeutycznego – mówi dr Murawiec.

Jak tłumaczy specjalista, pojawiające się wówczas: zmienność nastrojów, zaskakujące zachowania i nadmiernie emocjonalne reakcje niszczą gotowość do pracy pacjenta i terapeuty.

- Istnieją teorie mówiące, że pojawienie się skrajnie silnych reakcji przeciwprzeniesieniowych mogłoby być jednym z sygnałów wyznaczających rozpoznanie zaburzeń osobowości typu borderline poprzez zwrócenie uwagi na ten aspekt relacji – dodaje.

Przeciwprzeniesienie rzutuje nie tylko na relację pacjenta z pojedynczym lekarzem, ale może również rzutować na dynamikę relacji wewnątrz zespołu terapeutycznego, a nawet na schemat farmakoterapii.

- Stosowanie się lub nie do lekarskich zaleceń w zakresie farmakoterapii stanowi znakomity sposób komunikacji, po który pacjenci nierzadko sięgają, by odzwierciedlić pewne swoje emocje i nastawienia w relacji z psychiatrą. Może to skutkować bardzo poważnymi problemami o charakterze klinicznym, ponieważ odstawienie leków rzutuje na wzrost ryzyka zachowań samobójczych – zwraca uwagę dr Murawiec.

Jak podsumowuje ekspert, najlepszym sposobem na uniknięcie uwikłania w nieprawidłową relację z pacjentem, a wiec trudne aspekty przeciwprzeniesienia, jest świadomość dotycząca własnych postaw, a niekiedy stawianie wyraźnych granic. Dr Murawiec podkreśla, że szczególną ostrożność należy zachować w postępowaniu z pacjentem, który wydaje się nam podobny do nas samych, np. z powodu wspólnoty pewnych doświadczeń lub wprost przeciwnie: całkowicie odmienny z uwagi na swoją kulturową, etniczną czy społeczną przynależność.

Tekst na podstawie wykładu wygłoszonego podczas konferencji „Wyzwania psychiatrii”, która odbyła się w dniach 15-16 września 2022 roku w Warszawie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspert o objawach negatywnych w schizofrenii. Bardziej narażeni są mężczyźni