Przeciwdziałanie lekooporności bakterii

W odniesieniu do niektórych antybiotyków wiele gatunków bakteryjnych wykazuje brak wrażliwości, co znacznie ogranicza możliwości terapii, w szczególności ciężkich zakażeń. Arsenał skutecznych leków kurczy się w szybkim tempie, a nowe, innowacyjne antybiotyki pojawiają się coraz rzadziej. Dlatego aktualna strategia stosowania antybiotyków w lecznictwie powinna opierać się na oszczędnym gospodarowaniu tym, co pozostało, łącząc dwa cele: optymalizację efektu leczniczego oraz minimalizację ryzyka powstawania lekooporności drobnoustrojów.
Czy można zatrzymać rozwój lekooporności wśród bakterii? Czy oszczędne, racjonalne gospodarowanie zasobami leków przeciwbakteryjnych wpłynie na zjawiska ewolucyjne wśród bakterii?
Całkowita eliminacja zjawiska lekooporności nie jest możliwa, ale jego spowolnienie jest osiągalne, na co wskazują doświadczenia niektórych krajów europejskich, takich jak Szwecja, Finlandia, Dania, Francja czy Holandia. W tych krajach, w wyniku mniejszego zużycia antybiotyków, lekooporność drobnoustrojów pozaszpitalnych jest kilka razy niższa niż w krajach zużywających więcej antybiotyków.

Narastająca oporność szczepów

W Polsce antybiotyki przepisują lekarze wszystkich specjalności, ale współczesna terapia zakażeń wymaga od lekarza aktualnej wiedzy o antybiotykach, drobnoustrojach oraz objawach i diagnostyce chorób zakaźnych. Jak wykazują badania prowadzone w różnych krajach, około 75 proc. wszystkich antybiotyków przepisywanych jest z powodu banalnych zakażeń układu oddechowego, ale tylko około połowa tych kuracji ma uzasadnienie w postaci infekcji bakteryjnej.
W Polsce do antybiotyków najczęściej zalecanych przez lekarzy poz w zakażeniach układu oddechowego należy wciąż doksycyklina (zużyto ponad 3 mln opakowań w 2006 roku), mimo że najczęstsze patogeny układu oddechowego wykazują na nią znaczącą oporność. Szerokie stosowanie antybiotyków beta-laktamowych (penicyliny, cefalosporyny) oraz makrolidów stało się powodem rozpowszechnienia szczepów S. pneumoniae opornych na penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, szczepów H. influenzae opornych na penicyliny, cefalosporyny, makrolidy, szczepów M. catarrhalis opornych na penicyliny i cefalosporyny oraz szczepów S. pyogenes opornych na makrolidy.

Program ochrony antybiotyków

Na całym świecie zjawisko lekooporności jest przedmiotem zarówno intensywnych badań naukowych, jak i szerokich działań z dziedziny zdrowia publicznego. Zgodnie ze strategią WHO i UE, z inicjatywy rządów wielu krajów podejmowane są społeczne kampanie mające na celu ograniczenie nieracjonalnego stosowania antybiotyków w medycynie, weterynarii i rolnictwie. W Polsce minister zdrowia ustanowił w 2004 r. program polityki zdrowotnej pod nazwą Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków koordynowanego obecnie przez Pion Mikrobiologii Klinicznej i Profilaktyki Zakażeń w Narodowym Instytucie Leków (wcześniej Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego).
Jedną z możliwości poprawy sytuacji w zakresie skuteczności leczenia przeciwbakteryjnego oraz ograniczenia narastania lekooporności jest stosowanie antybiotyków zgodnie z opracowanymi rekomendacjami i standardami na podstawie dowodów naukowych (evidence based medicine - EBM). Niestety, ostatnie 20 lat tworzenia różnych wytycznych nie przyniosło w wielu krajach, w tym w Polsce, oczekiwanej poprawy sytuacji epidemiologicznej, ponieważ rzadko autorzy tych rekomendacji dysponowali skutecznymi narzędziami do ich promocji oraz egzekwowania ich stosowania przez lekarzy.

Skuteczna broń na infekcje wirusowe i przewlekłe

Zasadniczym problemem jest leczenie antybiotykami infekcji wirusowych oraz przewlekających się objawów nieżytowych w postaci kataru czy kaszlu. Większość objawów, z którymi zgłaszają się pacjenci do lekarza pierwszego kontaktu towarzyszy łagodnym zakażeniom, przebiegającym pod postacią przeziębienia, zapalenia gardła, zapalenia ucha środkowego oraz zapalenia oskrzeli. Najczęstszymi czynnikami etiologicznymi tych infekcji układu oddechowego są wirusy, w tym: rhinowirusy (~30 proc.), wirusy grypy/paragrypy (~30 proc.), adenowirusy (~10 proc.) oraz koronawirusy (~15 proc.). Przykładowy schemat postępowania w ostrym zapaleniu oskrzeli przedstawiono w tabelce.

Właściwe rozpoznanie objawów

Rozpoznanie czynnika etiologicznego w zakażeniach układu oddechowego na podstawie objawów klinicznych wymaga dużego doświadczenia oraz dobrej znajomości pacjenta i częstego z nim kontaktu. Czerwone gardło, ropny katar czy ból ucha nie są wystarczającymi argumentami do zastosowania antybiotykoterapii. Ocena, jaki gatunek drobnoustroju wywołał zakażenie, musi być oparta na dedukcji na podstawie wieku pacjenta, czasu trwania choroby i jej objawów, środowiska z jakiego pochodzi pacjent, pory roku, wcześniejszej terapii, szczepień oraz schorzeń towarzyszących. Do oceny stanu klinicznego pacjenta należy ponadto zastosować obiektywne skale oparte na analizie czułości i specyficzności, badaniach biochemicznych i morfologicznych (morfologia krwi obwodowej, CRP, OB), mikrobiologicznych (szybkie testy na wykrycie antygenu wirusowego lub bakteryjnego, klasyczne badanie wymazu z okolicy stanu zapalnego) oraz obrazowych (USG, RTG, TK, otoskopia, fiberoskopia dróg oddechowych).
Brak obiektywnych kryteriów rozpoznawania zakażeń układu oddechowego prowadzi do pomyłek w różnicowaniu, a nacisk ze strony pacjenta lub jego rodziny, brak czasu na dłuższe badanie chorego oraz dążenie do jednorazowego kontaktu z pacjentem wpływają na częste zlecanie antybiotyków. W Polsce dodatkowym problemem są wysokie stawki refundacji na leki przeciwbakteryjne oraz niskie stawki kapitacyjne na pacjenta ustalone przez NFZ, które nie motywują lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej do wykonywania badań diagnostycznych. Brak refundacji szybkich badań umożliwiających różnicowanie infekcji wirusowej i bakteryjnej w odróżnieniu od szerokiej, praktycznie nieograniczonej wartościowo refundacji antybiotyków prowadzi do oczywistego nadużywania tych ostatnich.

Kryteria wyboru antybiotyku

Terapia antybiotykowa ostrego epizodu zakażenia składa się z 2 etapów:
- terapia początkowa - najczęściej empiryczna, ponieważ dotyczy początkowego okresu leczenia, kiedy nie ma jeszcze wyników badań mikrobiologicznych. Terapia ta musi być skierowana na najbardziej prawdopodobny czynnik etiologiczny i jego wrażliwość, wydedukowane na podstawie wszystkich możliwych wskaźników, takich jak: wiek chorego, środowisko z jakiego pochodzi, typ i umiejscowienie zakażenia, stan szczepień ochronnych, wcześniejsze leczenie, schorzenia towarzyszące i inne czynniki ryzyka;
- terapia skorygowana - najczęściej celowana, ponieważ dotyczy późniejszego okresu leczenia, kiedy lekarz dysponuje wynikami badań mikrobiologicznych. Terapia początkowa powinna być tak skorygowana, aby zastosować optymalny antybiotyk według antybiogramu. Powinno to być leczenie antybiotykiem o największej sile bójczej, najlepszej penetracji do miejsca zakażenia, możliwie wąskim spektrum przeciwbakteryjnym i najmniejszej sile selekcyjnej lekooporności oraz najmniej niekorzystnym wpływie na fizjologiczną florę bakteryjną.
Wybór antybiotyku do terapii empirycznej musi odzwierciedlać lokalne trendy w zakresie lekooporności, ponieważ objawy kliniczne zakażeń wywołanych przez lekooporne i lekowrażliwe szczepy nie różnią się. Najbardziej jaskrawym przykładem konieczności oceny lokalnej wrażliwości na antybiotyki są pneumokoki, które będąc najczęstszą przyczyną zachorowalności i śmiertelności w zakażeniach układu oddechowego, wykazują zmienną wrażliwość na penicylinę i makrolidy nawet w zakresie od kilku do 50 proc. w zależności od regionu.
Informacje zbiorcze dotyczące trendów lekooporności powinny być okresowo przekazywane przez lokalne laboratoria mikrobiologiczne lekarzom, którzy pracują w danym regionie. Jednak wyraźny trend prywatyzacji laboratoriów, transportu materiału niekiedy do odległych o kilkadziesiąt kilometrów placówek, uniemożliwia często kontakt z lekarzem zlecającym badanie mikrobiologiczne.
Innym zjawiskiem, które może rozpoznać laboratorium mikrobiologiczne, jest szybkie szerzenie się wieloopornych szczepów w zamkniętych populacjach, co może być sygnałem wystąpienia ogniska epidemicznego w szpitalu lub środowisku pozaszpitalnym. Z tego względu wzrasta rola wysoko wykwalifikowanej diagnostyki mikrobiologicznej, dysponującej metodami molekularnymi pozwalającymi na prześledzenie powiązań epidemiologicznych między pacjentami. Niezwykle ważną rolę w tym zakresie, jako swoiste "inkubatory lekooporności" mogą odgrywać zamknięte środowiska w domach opieki, zakładach opiekuńczo-leczniczych czy zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych, gdzie antybiotyki są stosowane często, a pacjenci pozostają przez długi czas, nierzadko okresowo przebywając w szpitalach.
Popularyzacja wiedzy o lekooporności drobnoustrojów oraz właściwościach farmakodynamicznych antybiotyków może wpłynąć na ich racjonalne stosowanie. Zdolność poszczególnych antybiotyków do eradykacji różnych gatunków bakterii nie jest na ogół znana szerokiemu gronu lekarzy. Jest to często wynikiem skomplikowanej prezentacji tych wskaźników w literaturze, a jednocześnie brakiem aktualizacji tych danych w popularnej prasie medycznej. Coraz częściej jednak w praktyce klinicznej lekarz musi myśleć indywidualnie o pacjencie, ale też globalnie o procesach lekooporności.

Przewlekłe zapalenie oskrzeli
Antybiotykoterapia nie powinna być wprowadzana wcześniej niż po 7-10 dniach leczenia objawowego.
Wskazania do antybiotykoterpii:
- gorączka >38°C powyżej trzech dni,
- ropna plwocina,
- niewydolność oddechowa,
- ciężki stan chorego.
Leczenie początkowe:
Amoksycylina (jeśli pacjent w poprzednim epizodzie leczenia zapalenia oskrzeli nie otrzymywał tego antybiotyku).
Leczenie alternatywne i korygowane:
Doustna cefalosporyna II generacji lub amoksycylina/kwas klawulanowy alternatywnie makrolid lub nowy fluorochinolon lub doksycylina.*
* doksycylina nie jest wskazana, gdy podejrzewana etiologa zakażenia to S. pneumoniae.