Optymalny dobór i dawkowanie antybiotyku

Aby zapewnić skuteczność terapii, należy osiągnąć stężenie maksymalne leku 10 razy większe niż MIC. Żeby zredukować do minimum ryzyko selekcji lekooporności, stężenie w czasie całej doby (tzw. AUC24) powinno być ponad 100 razy wyższe od MIC. W niektórych przypadkach możliwe jest przełamanie oporności bakterii przez zwiększenie dawki antybiotyku, ale ograniczeniem są działania niepożądane czy nawet działanie toksyczne.
Badanie lekowrażliwości metodą krążkową, a nawet precyzyjne określenie MIC nie pozwala na ostateczne określenie końcowego efektu terapii. Konieczne jest uwzględnienie właściwości farmakokinetycznych poszczególnych leków, przede wszystkim stężeń wolnej substancji osiąganych w miejscu docelowym oraz stopnia i czasu wiązania z białkami osocza. Korelacja parametrów farmakodynamicznych i farmakokinetycznych pozwala na wybór optymalnego leku oraz ustalenie najkorzystniejszego dawkowania w odniesieniu do poszczególnych gatunków drobnoustrojów.
Najważniejsze parametry w tym zakresie to:
- czas utrzymywania się stężenia leku w postaci wolnej powyżej MIC (T>MIC),
- proporcja stężenia maksymalnego do MIC (Cmax/MIC)
- proporcja MIC do dobowej ekspozycji na lek (AUC24/MIC).
Dla antybiotyków beta-laktamowych (penicyliny, cefalosporyny) oraz makrolidów aktywność przeciwbakteryjna koreluje najlepiej z czasem utrzymywania się stężenia antybiotyku w postaci wolnej powyżej stężenia MIC. Dla antybiotyków b-laktamowych optymalna jest sytuacja wtedy, gdy ten czas przekracza 40 proc. okresu między kolejnymi dawkami. Aktywność fluorochinolonów jest najlepiej oceniana na podstawie wskaźnika Cmax/MIC oraz AUC/MIC.
Według aktualnej wiedzy, optymalne wskaźniki skuteczności terapii powinny być dla poszczególnych grup antybiotyków następujące:
- Cmax/MIC >10
- AUC/MIC >125 (wyleczenie)
- AUC/MIC >250 (szybki efekt bakteriobójczy)
- AUC/MIC >100 (minimalizacja narastania lekooporności).
Wychodząc z powyższych założeń, możliwe jest modelowanie terapii antybiotykowej w taki sposób, aby osiągnąć optymalne wskaźniki przez zwiększenie dawki lub liczby dawek w ciągu doby. Przy stosowaniu wyższych dawek zaleca się w większości zakażeń krótszy czas leczenia niż w przeszłości oraz monitorowanie efektu antybiotykoterapii poprzez wystandaryzowane wskaźniki kliniczne i laboratoryjne (wskaźniki zapalne, badania mikrobiologiczne). Skrócenie czasu łącznej antybiotykoterapii ma na celu ograniczenie siły selekcjonującej powstawanie mutantów opornych na antybiotyki. W ciężkich zakażeniach rekomenduje się zwiększenie siły bakteriobójczej poprzez leczenie skojarzone, najczęściej dwoma antybiotykami o synergistycznym działaniu.
W doborze antybiotyku należy również uwzględnić potencjalne działania niepożądane antybiotykoterapii oraz interakcje z innymi lekami, przyjmowanymi przez pacjentów ze schorzeniami towarzyszącymi. Niektóre antybiotyki nie powinny być stosowane w ciąży i w okresie karmienia piersią ze względu na niekorzystny wpływ na płód lub noworodka.
Uzupełnieniem racjonalnej terapii antybiotykowej jest jak najszersze wykorzystywanie możliwości pierwotnej profilaktyki przez szczepienia ochronne. Jest to najskuteczniejsza metoda walki z lekoopornymi drobnoustrojami, w szczególności gdy szczepienie obejmuje całą populację. Znakomita skuteczność szczepionek skoniugowanych przeciw bakteriom otoczkowym została potwierdzona zarówno w odniesieniu do pałeczek hemofilnych typu b oraz pneumokoków. Wprowadzenie w 2000 roku w USA 7-walentnej szczepionki skoniugowanej przeciw S. pneumoniae spowodowało nie tylko redukcję zapadalności na inwazyjne zakażenia wywołane szczepami szczepionkowymi, ale także ograniczenie transmisji szczepów wieloopornych dzięki silnej odporności populacyjnej oraz eliminacji nosicielstwa pneumokoków w drogach oddechowych u dzieci.