Profilaktyka i leczenie odleżyn

W zależności od ośrodka, rodzaju schorzeń oraz wieku chorych podawane są różne dane na temat częstości występowania odleżyn. W największym ostatnio opublikowanym opracowaniu dotyczącym ponad 3 tys. pacjentów w Wielkiej Brytanii częstość występowania odleżyn wynosiła średnio 18,6 proc. W Stanach Zjednoczonych obserwuje się rocznie ponad 1 milion nowych przypadków odleżyn, mimo że ich liczba (wg obserwacji Erwin Toth) i tak ulega systematycznemu zmniejszeniu z 12 proc. w latach 80. ubiegłego wieku do ok. 4 proc. obecnie. Według Halleta, odleżyny dotyczą także podobnej liczby chorych leżących przebywających w domach i będących pod opieką lekarzy rodzinnych oraz poradni rejonowych.
Szczególnie narażeni na ryzyko rozwoju odleżyn są chorzy w zaawansowanej fazie choroby nowotworowej. W badaniach prowadzonych w Klinice Opieki Paliatywnej w Poznaniu w latach 1994-96, występowanie odleżyn stwierdzono u 21 proc. chorych.

Odleżyny stanowią również bardzo poważny problem ekonomiczny. W Stanach Zjednoczonych szacuje się, że roczny koszt leczenia odleżyn przekracza 7 mld USD, a w Wielkiej Brytanii 420 mln funtów. Dlatego niezbędne jest propagowanie wiedzy na temat występowania, zapobiegania i nowoczesnego leczenia odleżyn, a w praktyce klinicznej konieczne jest stosowanie kompleksowego systemu zapobiegania i leczenia.

Odleżyny - ocena ryzyka zagrożenia

Nowoczesna strategia zapobiegania i leczenia odleżyn składa się z trzech głównych elementów:

• oceny ryzyka zagrożenia powstania odleżyn, 
• wprowadzenia odpowiedniego systemu profilaktyki u chorych z rozpoznanym zagrożeniem, 
• leczenia powstałej rany odleżynowej.

Ocena ryzyka dokonana przy użyciu jednej z przyjętych skal pozwala na wyłonienie grupy pacjentów zagrożonych powstaniem odleżyn. Do tej grupy zaliczamy chorych z ograniczoną aktywnością, leżących w łóżku lub siedzących na wózku inwalidzkim. Na powstawanie odleżyn mają wpływ takie czynniki wewnętrzne, jak: stan ogólny i odżywienie, typ budowy (np. otyłość), unieruchomienie, nietrzymanie moczu lub stolca, czynniki neurologiczne (np. brak czucia bólu), czynniki naczyniowe (np. cukrzyca, miażdżyca) oraz czynniki zewnętrzne, do których należą wywierane na skórę ciśnienie, tarcie i siły ścinające oraz stan ogólny skóry.

W celu punktowej oceny ryzyka powstawania odleżyn przygotowano kilka skal, np. Norton, Waterlow, Bradena. Poniżej prezentuję najprostszą, a przez to bardzo użyteczną skalę Norton. Liczba punktów poniżej 14 świadczy o ryzyku powstania odleżyn. 

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Każdy pacjent w chwili przyjęcia na oddział podlega ocenie pod kątem zagrożenia odleżynami. Działania profilaktyczne są wdrażane, gdy chory otrzymuje liczbę punktów świadczącą o zagrożeniu powstaniem odleżyn. W momencie rozpoznania zagrożenia ryzykiem powstania odleżyn musimy wprowadzić odpowiednio przygotowany i realizowany program działań profilaktycznych.

Profilaktyka odleżyn

Profilaktyka to wiele kompleksowych działań i zabiegów, prowadzących w efekcie do zmniejszenia ryzyka powstania odleżyn, a w sytuacji ich pojawienia się - do poprawy warunków gojenia. Jej rodzaj jest zależny od indywidualnych predyspozycji chorego, jak również od sprzętu, jakim dysponujemy. W profilaktyce należy uwzględnić następujące elementy:

• wpływ na aktywność chorego, 
• uświadomienie o konieczności zmiany pozycji, 
• dobrą kontrolę objawów (ból, duszność, przykurcze), 
• stabilizacja pozycji chorego za pomocą odpowiednich podpórek, 
• regularna zmiana pozycji, 
• zapewnienie dostępu powietrza (eliminacja gumowych lub plastikowych podkładów), 
• obserwacja stanu skóry, 
• unikanie urazów, np. stosowanie specjalnych technik podczas zmiany pozycji, 
• odpowiednia bielizna pościelowa i osobista (bez szwów, zgrubień itd.), 
• krótko przycięte paznokcie, 
• jednorazowe kaczki i baseny.

Istotnym elementem profilaktyki odleżyn jest szczególnie troskliwa pielęgnacja skóry. Do toalety należy używać szarego mydła lub mydła o pH 5,5. Wysychaniu skóry zapobiegamy przez jej natłuszczanie oliwką dziecięcą lub płynem PC 30V.
Niezbędne i konieczne w prowadzeniu właściwej profilaktyki jest stosowanie materacy przeciwodleżynowych. Najbardziej skuteczne wydają się dynamiczne materace zmiennociśnieniowe. Są one różne pod względem konstrukcji i wykonania, mają jednak wspólną zasadę działania. Pneumatyczny kompresor wtłacza powietrze do komór materaca, co pewien czas zmieniając jego rozdział pomiędzy nimi. Zmiany ciśnienia powodują masaż ciała i w efekcie naprzemienne zmniejszanie ucisku, co zwiększa ukrwienie tych części, które aktualnie nie stykają się z materacem.
Najbardziej zaawansowane technologicznie materace zbudowane są z układu wielu komór, posiadają specjalne czujniki ciśnienia i są sterowane za pomocą mikroprocesora.

Stopnie zaawansowania odleżyn

Odleżyna to przechodzące w owrzodzenie skóry ognisko martwicy, które powstaje na skutek działania ucisku, sił ścinających i tarcia. Najczęstszym miejscem występowania odleżyn są okolice kości krzyżowej, guzów kulszowych, krętarzy, kostek i pięt. Zmiany te mogą jednak również dotyczyć innych obszarów skóry, jak uszy, łopatki i grzbiet, zwłaszcza u chorych wyniszczonych, nie zmieniających pozycji ciała. Odleżyna powstaje głównie jako efekt dwóch procesów: zamknięcia światła naczyń krwionośnych przez ciśnienie działające z zewnątrz i śródnabłonkowych uszkodzeń w mikrokrążeniu przez siły ścinające. Te dwa procesy zachodzące w praktyce często jednocześnie powodują wiele patofizjologicznych zmian prowadzących do uszkodzenia skóry i pojawienia się odleżyny. Często dołącza się do tego tarcie, które może bezpośrednio uszkadzać skórę.

W celu ujednolicenia obserwacji i stosowania odpowiedniego leczenia wprowadzono kilka podziałów stopnia zaawansowania odleżyn w zależności od ich głębokości, wyglądu lub wielkości. Za najbardziej użyteczny uważam 5-stopniowy podział według Torrance'a:

stopień I - blednące zaczerwienienie - reaktywne przekrwienie i zaczerwienienie w odpowiedzi na działające ciśnienie. Lekki ucisk palcem powoduje zblednięcie zaczerwienienia, co wskazuje, że mikrokrążenie jest jeszcze nieuszkodzone.
stopień II - nieblednące zaczerwienienie - rumień utrzymuje się po zniesieniu ucisku. Spowodowane jest uszkodzeniem mikrokrążenia, zapaleniem i obrzękiem tkanek. Może pojawić się powierzchniowy obrzęk, uszkodzenia naskórka i pęcherze. Zwykle towarzyszy temu ból.
stopień III - uszkodzenie pełnej grubości skóry do granicy z tkanką podskórną. Brzegi rany są dobrze odgraniczone, otoczone obrzękiem i rumieniem. Dno rany jest wypełnione czerwoną ziarniną lub żółtymi masami rozpadających się tkanek.
stopień IV - uszkodzenie obejmuje również tkankę podskórną. Martwica tkanki tłuszczowej spowodowana jest zapaleniem i zakrzepicą małych naczyń. Brzeg odleżyny jest zwykle dobrze odgraniczony, lecz martwica może także dotyczyć tkanek otaczających. Dno może być pokryte czarną martwicą.
stopień V - zaawansowana martwica rozpościera się do powięzi i mięśni. Zniszczenie może także obejmować stawy i kości. Powstają jamy mogące się komunikować między sobą. W ranie znajdują się rozpadające masy tkanek i czarna martwica.

Leczenie odleżyn - poszukiwanie opatrunków idealnych

W 1962 r. Winter w badaniach nad leczeniem ran skóry nie obejmujących pełnej jej grubości zauważył u świnki morskiej, że rana pokryta błoną poliuretanową naskórkuje dwukrotnie szybciej niż rana pozostawiona na otwartym powietrzu.

Himan i Maibach wykonali dwa lata później podobne badania na ludziach i potwierdzili te spostrzeżenia. Te obserwacje dały początek koncepcji wilgotnego leczenia ran, w tym również ran odleżynowych. Polega ona na zamknięciu gojącej się odleżyny za pomocą specjalnego półprzepuszczalnego, pochłaniającego nadmiar wysięku opatrunku, co powoduje przyspieszenie leczenia o około 50 proc. Koncepcja ta nie została wprowadzona do praktyki natychmiast. Początkowe doniesienia zdawały się potwierdzać obawy o możliwość infekcji w ranie i stanowiły początkowo jej krytykę. Kolejne i obecnie publikowane badania dowodzą, że opatrunki półprzepuszczalne nie zwiększają ryzyka infekcji w większości ran przewlekłych i urazowych, zwłaszcza w porównaniu z tradycyjnymi gazowymi opatrunkami przepuszczalnymi, które są jeszcze niejednokrotnie częściej używane.

W 1979 r. Turner sformułował następujące cechy, jakie powinien spełniać idealny opatrunek:

• utrzymywać wysoką wilgotność pomiędzy nim a raną, 
• usuwać nadmiar wysięku i toksycznych cząstek, 
• nie przylegać do rany, 
• być nieprzepuszczalnym dla bakterii, 
• pozwalać na prawidłową wymianę gazową, 
• utrzymywać odpowiednią temperaturę bliską temperaturze ciała, 
• być nietoksycznym i niealergizujacym, 
• być łatwym do wymiany i nie uszkadzać nowo powstałych tkanek.

Zwraca się również uwagę na takie cechy, jak: możliwość wyboru postaci i wielkości opatrunku, jego odporności na tarcie i uszkodzenia, zdolność do utrzymywania się na ranie, łatwość założenia i usunięcia oraz cenę. Ta wiedza pozwoliła na rozwój i produkcję różnego rodzaju nowoczesnych biologicznych, półsyntetycznych i syntetycznych materiałów opatrunkowych, które służą do leczenia odleżyn oraz innych ran gojących się wtórnie.

Produkowane obecnie na świecie opatrunki można podzielić na siedem głównych grup:

• błony poliuretanowe, 
• hydrokoloidy, 
• hydrożele, 
• gąbki poliuretanowe, 
• dekstranomery, 
• opatrunki alginianowe, 
• inne lub złożone.

Mogą być one stosowane do leczenia odleżyn o każdym stopniu zaawansowania. Ponieważ różnią się jednak budową, a co za tym idzie właściwościami, niezbędna jest ich znajomość w celu zastosowania najbardziej odpowiedniego w danej sytuacji klinicznej. Opatrunki te z bardzo dobrym efektem można stosować również do leczenia innych ran gojących się wtórnie - owrzodzeń żylnych podudzi, ran chirurgicznych, oparzeń I i II stopnia oraz miejsc po pobraniu przeszczepu.

Rany w systemie kolorowym

W praktyce szpitalnej i w domu do leczenia odleżyn stosujemy i polecamy klasyfikację opartą na modelu angielskim, nazywaną przez niektórych "systemem kolorowym" - w zależności od etapu gojenia i koloru odleżyny. Rany "czarne" są pokryte suchą martwicą, rany "żółte - pokryte martwicą rozpływną, rany ziarninujące są "czerwone", a naskórkujące "różowe".

Rany "czarne" 

Odleżyny takie mają charakterystyczny czarny, czasami brązowy kolor, który pochodzi od suchej i twardej lub miękkiej martwicy. Są to głównie odleżyny głębokie IV, a nawet V stopnia. Martwica znajduje się w dnie na całości rany lub jej części. Często występują w takich odleżynach uchyłki i kieszenie. Naszym celem w leczeniu takiej rany jest oczyszczenie odleżyny przez usunięcie lub rozpuszczenie martwicy. 

Można to wykonać chirurgicznie, ale niezbędne jest posiadanie odpowiedniego sprzętu i doświadczenia. Jest to również czynność, która może być nieprzyjemnie odczuwana przez chorego. Bardzo skuteczną metodą jest oczyszczanie rany za pomocą antyseptyku - zmienianych dwa razy dziennie gazików nasączanych Octeniseptem. Właściwe także jest użycie Prontosanu, środka powodującego oczyszczanie rany i równocześnie posiadającego właściwości antybakteryjne. Popularna staje się tzw. biochirurgia, czyli oczyszczanie za pomocą larw muchy Lucilla sericata.
Grupą opatrunków mających tutaj zastosowanie są hydrożele, które dzięki wysokiemu uwodnieniu powodują zmiękczanie martwicy i pozwalają na zachodzenie naturalnych procesów autolizy i oczyszczenie odleżyny.

Skutecznym opatrunkiem jest żel hydrokoloidowy, będący połączeniem hydrokoloidu z hydrożelem. Dzięki wysokiemu uwodnieniu hydrożelu (~80 proc. wody) powoduje nasączenie i łatwe oddzielenie martwicy, pozwalając również (dzięki zwiększonym zdolnościom pochłaniającym hydrokoloidu) na dłuższe pozostawanie w ranie. Musi zostać pokryty drugim opatrunkiem.
Właściwości oczyszczające posiadają również hydrokoloidy w postaci pasty, służącej do wypełniania jamy odleżynowej, którą następnie przykrywamy hydrokoloidem w postaci płytki. Na początku, przy dużej ilości wysięku, konieczne jest częstsze dokonywanie zmian.

Rany "żółte"

Żółty, czasami przechodzący w biel kolor rany pochodzi od nagromadzonych mas komórek, głównie tłuszczowej tkanki podskórnej. Naszym celem leczenia jest oczyszczenie takiej rany.
W odleżynach z dużą ilością wysięku bardzo skuteczne są opatrunki alginianowe w postaci płytki na rany płaskie lub sznura do ran głębokich.

Gdy ilość wysięku w ranie jest średnia lub mała, dążymy do utrzymania najbardziej optymalnego wilgotnego środowiska. W przeszłości stosowano w takich ranach chemiczne środki oczyszczające - roztwory podchlorynów, nadtlenek wodoru, 10 proc. NaCl. Są one łatwo dostępne, tanie, ale z badań hodowli tkankowych i doświadczeń z tkankami zwierzęcymi wiadomo, że powodują uszkodzenie nowo powstałych tkanek. Są bardzo szybko dezaktywowane, a otaczająca skóra może ulec podrażnieniu. Może również rozwijać się oporność bakterii na te środki. Najmniej toksycznym środkiem zaakceptowanym do użycia jest roztwór dichlorowodorku octenidyny - Octenisept.

Opatrunkami polecanymi na rany żółte są hydrokoloidy lub dekstranomery. Należy tu wymienić także wysoko uwodniony żel hydrokoloidowy, który dzięki oddawaniu wody do środowiska rany i równoczesnemu pochłanianiu nadmiaru wysięku utrzymuje swoistą "równowagę wodną". Żel hydrokoloidowy wymaga pokrycia drugim opatrunkiem pochłaniającym.

Rany "czerwone"

Czerwony kolor rany oznacza ziarninowanie, czyli fazę wzrostu komórkowego. Z istniejących naczyń krwionośnych rozrastają się na zrębie kolagenowym produkowanym przez fibroblasty nowe naczynia włosowate. Powstająca w ten sposób ziarnina jest żywo czerwona, bardzo delikatna i przy urazie łatwo krwawi.

W tym okresie leczenia stosowane opatrunki powinny tworzyć wilgotne środowisko i pobudzać ziarninowanie. Gdy ilość wysięku jest wysoka, skuteczne są opatrunki alginianowe lub hydrofibre. Wymagają one pokrycia drugim opatrunkiem, np. hydrokoloidem lub opatrunkiem poliuretanowym.

W ranach ze średnią lub małą ilością wysięku możemy stosować hydrokoloidy, opatrunki poliuretanowe, żel hydrokoloidowy lub hydrożele w postaci płytki.

Rany "różowe"

Różowy kolor rany odpowiada ostatniemu etapowi gojenia, jakim jest naskórkowanie. Rana, która jest wypełniona ziarniną, pokrywa się naskórkiem wędrującym z brzegów rany, głębiej położonych mieszków włosowych i gruczołów potowych. Celem leczenia jest pobudzenie naskórkowania i jego ochrona.

Po zetknięciu się brzegów naskórka jego komórki przestają migrować i zaczynają się dzielić, prowadząc do odtworzenia pełnej grubości wielkokomórkowego naskórka i zakończenia fazy naskórkowania. Powstaje blizna.

Opatrunkiem stwarzającym wilgotne środowisko, w którym zachodzą niczym niezakłócone procesy naskórkowania jest ponownie żel hydrokoloidowy. Pokryty jest drugim opatrunkiem, np. hydrokoloidem supercienkim lub opatrunkiem poliuretanowym.

Zastosowanie w leczeniu ran naskórkujących znajdują również hydrokoloidy supercienkie lub błony poliuretanowe. Hydrokoloid, dzięki cienkiej warstwie aktywnej, ma właściwości pochłaniające i może być stosowany na ranie naskórkującej nawet umiarkowanie wydzielającej.

Opatrunkami bardzo przydatnymi w okresie naskórkowania są błony poliuretanowe - cienkie, elastyczne i przezroczyste. Strona wewnętrzna błony ma duże właściwości adhezyjne, co powoduje jej dobre przyleganie do rany i otaczającej skóry. Struktura błony pozwala na swobodne parowanie z powierzchni odleżyny, nie przepuszcza natomiast wody i zanieczyszczeń z zewnątrz. Pod nią zachodzą niezakłócone procesy naskórkowania, a przez przezroczystą powierzchnię błony można dokładnie obserwować procesy gojenia. W odpowiednich warunkach błonę można wymieniać nawet co 10 dni. Ponieważ jednak błona poliuretanowa nie ma właściwości pochłaniających, gromadzący się wysięk może być przyczyną jej wcześniejszego zsunięcia lub konieczności wymiany opatrunku.

Przedstawiony system klasyfikacji ran służy właściwemu i najbardziej optymalnemu stosowaniu dość już szerokiej gamy opatrunków obecnych na naszym rynku. Jest to system pozwalający na użycie do leczenia odleżyn opatrunku w zależności od fazy gojenia. Jest on prosty do zastosowania zarówno w szpitalu, jak i w domu.

Pomimo coraz większej wiedzy i nowoczesnej literatury dostępnej w kraju, jeszcze często są stosowane przestarzałe i niewłaściwe metody leczenia odleżyn za pomocą tradycyjnych opatrunków gazowych. Smutny jest również fakt, że tylko niewielka część nowoczesnych opatrunków jest dostępna z 50 proc. odpłatnością, większość zaś jest pełnopłatna, co dla chorego leczonego w domu może stanowić znaczne ograniczenie ich użycia.

Poniżej przedstawione zostały sposoby leczenia zachowawczego odleżyn. Powinno ono być stosowane we wczesnym okresie zaawansowania odleżyny - w I, II lub III stopniu. Odleżyny głębokie powinny być w miarę możliwości leczone operacyjnie, gdyż leczenie zachowawcze trwa miesiącami i powoduje znaczny wzrost kosztów.

Sposoby zachowawczego leczenia odleżyn

przewiń, aby zobaczyć całą tabelę

Rodzaje opatrunków stosowanych w leczeniu odleżyn

Błony półprzepuszczalne
OpSite, Smith & Nephew
Tegaderm, 3M
Bioclusive, Johnson & Johnson

Hydrożele
Aquagel, Kik Gel
IntraSite Gel, Smith & Nephew
Hydrosorb, Hartmann

Hydrokoloidy
Granuflex, ConvaTec
Comfeel, Coloplast
Hydrocol, Hartmann
Tegasorb, 3M

Dekstranomery
Debrisan, Pharmacia
Acudex, Polfa
Iodosorb, Perstorp Pharma

Alginiany
Kaltostat, ConvaTec
Kaltogel, ConvaTec
Sorbsan, Pharma-Plast
Sorbalgon, Hartmann

Opatrunki poliuretanowe
Allevyn, Smith & Nephew
Tielle, Johnson & Johnson
Biatain, Coloplast
Permafoam, Hartmann

Inne/mieszane
Aquacel, Aquacel Ag, ConvaTec
Granugel, ConvaTec
Purilon, Coloplast
NU-Gel, Johnson & Johnson
ActisorbSilver 220, Johnson & Johnson
Atrauman, Hartmann

Codzienna higiena ran przewlekłych

Komentuje prof. Zbigniew Rybak, Katedra i Klinika Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej Akademii Medycznej we Wrocławiu:

Przewlekły stan zapalny charakteryzujący ranę przewlekłą maskuje objawy infekcji, utrudniając jej szybkie i trafne rozpoznanie. Klasyczne objawy zapalenia - obrzęk, ocieplenie, zaczerwienienie i ból występują również w ranach niezakażonych i nie mogą stanowić wiarygodnego wskaźnika zakażenia. Istotnym w rozpoznaniu zakażenia jest wygląd i zabarwienie dna rany, charakter i intensywność wysięku, nasilenie przykrego zapachu, tkliwość okolicznych tkanek oraz spowolnienie lub zatrzymanie procesu gojenia.

Antyseptyka głównie ma zastosowanie w profilaktyce zakażeń przed, w trakcie i po operacjach. W ranach już istniejących, często długotrwale leczonych, antyseptyki używamy do codziennej higieny rany oraz okolicznych tkanek, niszczenia biofilmu bakteryjnego, co ułatwia penetrację antybiotyku oraz mechaniczne zmniejszenie ilości patogenów w ranie i w okolicy poprzez czynności pielęgnacyjne.
W dokumencie Europejskiego Towarzystwa Leczenia Ran pt. "Management of wound infection" (wydanym w serii Position Document) we wstępie stwierdzono: "...brak jest rzetelnych danych in vivo dotyczących stosowania środków miejscowych w leczeniu zakażonych ran...".

W powyższym stwierdzeniu zawarta jest gorzka prawda. Otóż firmy oferujące produkty lecznicze, w tym środki antyseptyczne, bardzo niechętnie podejmują próby przeprowadzenia rzetelnych badań klinicznych, które potwierdzałyby ich skuteczność leczniczą oraz brak objawów ubocznych, w tym toksycznych odczynów. Wieloośrodkowe, podwójnie zaślepione próby kliniczne są niezwykle kosztowne i trudne organizacyjnie. Nie mając zatem wiarygodnych, rzetelnych badań klinicznych, mogę jedynie wyrazić opinię własną, opartą głównie na klinice i leczonych chorych. Godne zarekomendowania są dwa preparaty: Octenisept i Prontosan.

Jak zmniejszyć ryzyko zakażenia rany

Zalecenie 6 z Wytycznych Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran w sprawie gojenia owrzodzeń żylnych goleni stwierdza, iż: 

"Umiarkowana obecność drobnoustrojów w dnie rany i ich bezobjawowa kolonizacja stanowią zjawisko naturalne i akceptowane, nie wymagające stosowania dodatkowych działań terapeutycznych. Zakłada się, że każde, narażone na długotrwałą ekspozycję zewnętrzną owrzodzenie ulega skażeniu na którymś z etapów gojenia. Bakterie o stosunkowo niskiej zjadliwości i/lub ograniczonym wzroście często pozostają w ranie "niezauważone", nie wpływając istotnie na przebieg procesu gojenia. Kontrola stanu rany, uwzględniająca jej ocenę w kierunku zakażenia jest jednak konieczna, uzasadniona m.in. wielokierunkowym i negatywnym wpływem bakterii hamujących gojenie rany. Postępowanie mające na celu redukcję ryzyka zakażenia obejmuje następujące działania zapobiegawcze:

• ograniczenie wzrostu drobnoustrojów chorobotwórczych poprzez staranne opracowanie i eliminację z dna rany składników stanowiących dla bakterii pożywkę; 
• przemywanie skolonizowanej rany strumieniem soli fizjologicznej wypłukującym drobnoustroje z powierzchni rany (każdorazowo podczas pielęgnacji rany i zmiany opatrunku, w czasie i po zakończeniu oczyszczania, po zastosowaniu preparatów o działaniu toksycznym); 
• dezynfekcja powierzchni ran skolonizowanych i zakażonych łagodnym preparatem o działaniu antyseptycznym i niskim wskaźniku toksyczności, przeznaczonym do aplikacji bezpośrednio na zdrowe tkanki (ryzyko uszkodzenia ograniczone jest do minimum jeśli preparat stosowany jest zgodnie z zaleceniami producenta, a po zastosowaniu zostaje wypłukany z powierzchni rany strumieniem soli fizjologicznej); 
• kontrola objawów sugerujących rozwój zakażenia rany - akceptacja skażenia i bezobjawowej kolonizacji; podejmowanie interwencji terapeutycznych w przypadku kolonizacji krytycznej i zakażenia; 
• mikrobiologiczna ocena owrzodzeń wykazujących objawy lub wysokie ryzyko zakażenia: ocena jakościowa (na podstawie wymazu) i ilościowa (na podstawie bioptatu); 
• miejscowe stosowanie antybiotyków oraz preparatów bakteriobójczych i bakteriostatycznych wyłącznie w przebiegu klinicznie potwierdzonej infekcji rany (MRSA)".