Postępowanie psychiatryczne stanowi podstawę leczenia pacjentów z zaburzeniami odżywiania się

Aby ustalić rozpoznanie jadłowstrętu psychicznego lub żarłoczności psychicznej, konieczne jest wykluczenie podłoża organicznego zaburzeń oraz obecność wszystkich wymienionych w tabelach 1, 2, 3 kryteriów. Jednak nie wszystkie przypadki przebiegają w sposób typowy. Bardzo często występują zespoły niepełnoobjawowe lub pojedyncze objawy. Stąd autorzy klasyfikacji ICD-10 wprowadzili pojęcie jadłowstrętu psychicznego atypowego oraz atypowej żarłoczności psychicznej. Wcześniej zespoły te określane były jako subkliniczne postaci powyższych zaburzeń lub pograniczne zaburzenia odżywiania się (borderline eating disorder).
Zespoły niepełnoobjawowe
Jadłowstręt psychiczny atypowy rozpoznaje się w przypadkach, gdy nie stwierdza się jednego lub więcej z tzw. podstawowych objawów (np. zaniku miesiączki) lub też mają one charakter łagodny. Według autorów klasyfikacji, tego rodzaju przypadki często spotyka się szpitalach ogólnych lub w zakładach podstawowej opieki zdrowotnej.
Atypowa żarłoczność psychiczna rozpoznawana jest u osób, u których nie stwierdza się jednego z trzech podstawowych objawów. Ta forma bulimii występuje najczęściej u osób z prawidłową masą ciała lub nawet z otyłością.
Dyskusja dotycząca kryteriów rozpoznawania zaburzeń odżywiania się ciągle trwa i niektóre z rozpoznań ulegają pewnej modyfikacji. Część autorów zauważa, że u ok. 50 proc. pacjentów z jadłowstrętem psychicznym rozwija się później bulimia, a wielu, zwłaszcza młodszych pacjentów, posiada cechy zarówno bulimii, jak i anoreksji (używano nawet rozpoznania - bulimareksja, obecnie przypadki niespecyficzne klasyfikuje się jako ,zaburzenia odżywiania się nieokreślone"). W tym sensie pojawia się pytanie o nozologiczne miejsce obu zaburzeń, czasami granica wydaje się trudna do wyznaczenia ze względu na kontinuum objawów anoreksja-bulimia.
Klasyfikacja międzynarodowa ICD-10 wyróżnia jeszcze trzy inne zaburzenia odżywiania się:
- -przejadanie się związane z innymi czynnikami psychologicznymi, stanowiące reakcję na sytuacje stresowe (np. żałoba, operacje, wypadki itp.) i prowadzące do otyłości,
- -wymioty związane z innymi czynnikami psychologicznymi, np. psychogenne wymioty ciężarnych,
- -inne zaburzenia odżywiania się, m.in. pica dorosłych (spożywanie rzeczy nieprzeznaczonych do jedzenia przez osoby bez organicznego uszkodzenia o.u.n.) oraz psychogenna utrata łaknienia.
W rzeczywistości jednak najczęstszymi zaburzeniami odżywiania się są jadłowstręt psychiczny i żarłoczność psychiczna oraz ich formy atypowe.
Rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania
Ocena rozpowszechnienia zaburzeń odżywiania w populacji wydaje się bardzo trudna. Głównym problemem jest fakt, iż tylko niewielka liczba osób zgłasza się na leczenie. Badania prowadzone w 1980 r. w Wielkiej Brytanii wykazywały, że 97,5 proc. osób chorujących na bulimię nie leczyło się; w podobnych badaniach z roku 1994 odsetek ten wynosił 90 proc. Innym czynnikiem utrudniającym ocenę jest to, iż wielu pacjentów zgłasza się do oddziałów somatycznych, negując swoje podstawowe objawy, co znacznie wydłuża proces diagnozy. Jak wynika z badań przeprowadzonych w Danii, 20 proc. osób, które zmarły z powodu jadłowstrętu psychicznego nigdy wcześniej nie podjęło żadnego leczenia.
Dane dotyczące rozpowszechnienia jadłowstrętu psychicznego wykazują, iż zaburzenie to występuje u 0,5-3,7 proc. kobiet, bulimia nervosa u 1,1-4,2 proc., zaś niepełnoobjawowe zespoły bulimii - do 8 proc.
Nie są znane dokładne dane dotyczące występowania zaburzeń odżywiania się dzieci i adolescentów, jednak ocenia się, że na jadłowstręt psychiczny choruje ok. 1 proc. dziewcząt w okresie dojrzewania.
Nieco inaczej kształtuje się rozpowszechnienie zaburzeń odżywiania się u mężczyzn i chłopców. Jak wykazują badania epidemiologiczne, wskaźnik proporcji występowania zaburzeń odżywiania się w grupie kobiet i grupie mężczyzn waha się od 6:1 do 10:1, a dla jadłowstrętu psychicznego wynosi 20:1. U dzieci wskaźniki te pozostają wyższe i jak wynika z niektórych badań chłopcy mogą stanowić nawet 30 proc. chorujących na jadłowstręt psychiczny.
Przedstawione wyżej dane dotyczą przede wszystkim krajów zachodniego kręgu kulturowego. W krajach kultury tzw. tradycyjnej (niezachodniej) zaburzenia odżywiania się są zjawiskiem rzadkim, chociaż wraz z akulturacją obserwuje się narastanie zachorowalności.
Szanse wyzdrowienia
Z danych dotyczących rokowania w zaburzeniach odżywiania się wynika, iż ok. 44 proc. osób chorujących na jadłowstręt psychiczny w 4-letnich badaniach typu follow-up osiągnęło trwały wzrost masy ciała oraz u kobiet powróciły regularne miesiączki. U 24 proc. masa ciała nadal była niska (poniżej 15 proc. należnej), utrzymywał się brak miesiączek lub występowały one sporadycznie. 28 proc. pacjentów utrzymywało się na pograniczu pierwszej i drugiej grupy, 5 proc. osób chorujących zmarło. Większość badań wskazuje jednak, że im dłuższy follow-up, tym większa śmiertelność (wg niektórych badaczy nawet do 20 proc.). Ważną przyczyną zgonów - poza powikłaniami somatycznymi - są samobójstwa.
Danych dotyczących bulimii jest znacznie mniej, jednak przyjmuje się, że ok. 60 proc. chorych ma szansę wyzdrowienia, u ok. 29 proc. pacjentów poprawa jest czasowa, u 10 proc. objawy utrzymują się, 1 proc. umiera. Dane dotyczące dzieci i młodzieży wskazują, że rokowanie u osób młodszych jest nieco lepsze niż w grupie dorosłych (mniejsza śmiertelność, wyższy wskaźnik powrotu do prawidłowej masy ciała).
Powikłania somatyczne w zaburzeniach odżywiania się przedstawiają tabele 4 i 5. Objawy występujące u pacjentek z jadłowstrętem i żarłocznością psychiczną omówiono oddzielnie. Jednak wiele pacjentek chorujących na anoreksję ma w wywiadzie epizody bulimii i odwrotnie - osoby z bulimią przebyły epizody jadłowstrętu psychicznego, toteż powikłania somatyczne u danej osoby mogą pochodzić zarówno z grupy bulimicznej, jak i anorektycznej.
Leczenie kompleksowe
Leczenie powinno obejmować aspekty somatyczne, psychiatryczne i psychologiczne choroby. Wskazówki dotyczące leczenia osób z zaburzeniami odżywiania się sformułowało Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne (APA) w 1993 i 2000 r. Autorzy zaleceń uważają, że postępowanie psychiatryczne stanowi podstawę leczenia wszystkich pacjentów z zaburzeniami odżywiania się i powinno być rozpoczynane w połączeniu z innymi specyficznymi oddziaływaniami terapeutycznymi.
APA formułuje następujące cele leczenia psychiatrycznego:
o -stworzenie i utrzymanie związku (sojuszu) terapeutycznego z pacjentem,
o -koordynowanie leczenia i współpraca z innymi specjalistami,
o -ocena i monitorowanie zaburzeń odżywiania się - objawy i zachowania,
o -ocena i monitorowanie stanu ogólnego pacjenta,
o -ocena i monitorowanie stanu psychicznego pacjenta i jego bezpieczeństwa,
o -ocena sytuacji rodzinnej i ewentualne zainicjowanie terapii rodzinnej.
W przypadku osób chorujących na zaburzenia odżywiania się szczególnie istotnym zagadnieniem wydaje się wybór miejsca leczenia. Niektóre z głównych wskazań do hospitalizacji pacjentek z zaburzeniami odżywiania się to:
- -niska masa ciała (dla osób dorosłych BMI poniżej 16 lub spadek m.c. o więcej niż 25 proc. masy należnej),
- -powikłania somatyczne (np. bradykardia, zaburzenia rytmu serca, niskie RR, zaburzenia elektrolitowe i in.),
- -gwałtowny i trwały spadek ilości przyjmowanego pokarmu oraz masy ciała,
- -obecność czynników dodatkowych (np. infekcje przy niskiej masie ciała),
- -współistnienie innych zaburzeń psychicznych (depresja, zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne, nasilone stany lękowe),
- -nasilone, niekontrolowane objawy bulimii,
- -ciężkie uzależnienia od alkoholu lub substancji psychoaktywnych (dotyczy zwykle bulimii).
Oczywiście w każdym wypadku decyzję o hospitalizacji podejmuje lekarz na podstawie badania i objawów (somatycznych, behawioralnych i psychiatrycznych). Zdaniem wielu autorów, przy szybko postępującej i niestabilnej chorobie nie należy czekać do momentu pojawienia się objawów ciężkich powikłań, a decyzję o hospitalizacji podejmować odpowiednio wcześnie.
Wydaje się, że w przypadku bardzo nasilonych objawów somatycznych (wyniszczenie, zaburzenia elektrolitowe, zaburzenia w układzie sercowo-naczyniowym itd.) korzystniejsze jest hospitalizowanie pacjenta w oddziale pediatrii, interny lub OIOM. Po uzyskaniu poprawy (wzrost masy ciała oraz stabilna poprawa stanu somatycznego) wskazane jest dalsze leczenie w oddziale psychiatrii.
Nie należy kończyć leczenia na etapie pomocy somatycznej. U wielu pacjentek z zaburzeniami odżywiania się choroba powraca nawet po uzyskaniu znormalizowanej masy ciała w warunkach szpitalnych. Potwierdza to fakt, że przyczyny anoreksji i bulimii kryją się w poważnych zaburzeniach emocjonalnych, a na utrzymywanie się choroby mają wpływ objawy psychopatologiczne (np. zaburzenia obrazu ciała, nasilone natręctwa) oraz bardzo często czynniki społeczne (np. rola rodziny, obecność poważnych stresorów w środowisku pacjenta itp.).
Rola psychoterapii
Spośród specyficznych metod leczenia zaburzeń odżywiania się należy wymienić oddziaływanie psychoterapeutyczne. Większość autorów zgadza się co do faktu, iż psychoterapia powinna być podejmowana po ustąpieniu bezpośrednio zagrażających życiu pacjenta objawów somatycznych. Jak wynika z większości badań, szczególną rolę odgrywa tu terapia rodzinna (skuteczniejsza i przynosząca szybszą poprawę u dzieci i młodzieży do ok. 18 r. ż.) oraz psychoterapia indywidualna (skuteczniejsza u osób dorosłych). Dobre efekty przynosi łączenie terapii indywidualnej z terapią rodzinną. W bulimii leczeniem z wyboru jest terapia behawioralno-poznawcza.
O ile w przypadku jadłowstrętu psychicznego skuteczność farmakoterapii wydaje się niewielka, o tyle w żarłoczności psychicznej dobre efekty przynosi leczenie za pomocą fluoksetyny (w dawce do ok. 80 mg/d) oraz prawdopodobnie innych leków z grupy SSRI. Ten sam lek stosuje się w jadłowstręcie psychicznym, gdy masa ciała ulega normalizacji i pojawia się zagrożenie wystąpienia objawów bulimii. Wykazano, że stosowanie fluoksetyny w jadłowstręcie psychicznym nie wywiera efektu ubocznego w postaci spadku masy ciała, a w fazie normalizacji wagi zmniejsza liczbę nawrotów.
Stosunkowo niewiele prac dotyczących jadłowstrętu psychicznego i żarłoczności psychicznej odwołuje się do prowadzenia leczenia w aspekcie odżywiania się. Ten ważny, aczkolwiek niedoceniany temat jest ostatnio podejmowany coraz częściej w kontekście prób tworzenia integralnych programów leczenia zaburzeń ożywiania się.
Jak podkreśla jeden z pionierów badań nad zaburzeniami odżywiania się Paul Garfinkel, wprowadzenie specyficznych metod leczenia zmniejszyło śmiertelność o ok. 50 proc. Specyfika problemów tej grupy pacjentów wymaga zazwyczaj współpracy wielu specjalistów (psychiatrów, psychoterapeutów, internistów, ginekologów, endokrynologów i in.).