Popularyzacja zdobyczy diabetologii

W ostatniej dekadzie dwukrotnie zaostrzyły się kryteria rozpoznawania zaburzeń gospodarki węglowodanowej. W 1997 roku Amerykańskie Towarzystwo Diabetologiczne (American Diabetes Association - ADA) zdecydowało o obniżeniu do 126 mg/dl progowego stężenia glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo, upoważniającego do rozpoznania cukrzycy. Jednocześnie wprowadzono nowe pojęcie nieprawidłowej glikemii na czczo, definiując ją jako stężenie glukozy w osoczu krwi żylnej na czczo w przedziale od 110 do 125 mg/dl. Wyniki dużych badań klinicznych udowodniły jednak, że ryzyko chorób układu sercowo-naczyniowego jest istotnie większe już przy niższych wartościach glikemii. To dlatego w ubiegłym roku ADA zaproponowało, by obniżyć próg rozpoznawania nieprawidłowej glikemii na czczo ze 110 do 100 mg/dl. Te zmiany wskazują, jak trudno w diabetologii ustalić granicę pomiędzy normą a patologią. Nic więc dziwnego, że coraz więcej diabetologów, podziela pogląd profesora Jana Tatonia, eksperta wiatowej Organizacji Zdrowia i wieloletniego konsultanta krajowego w dziedzinie diabetologii, który uważa, że "cukrzyca to taki stan przewlekłej hiperglikemii, która powoduje efekty toksyczne glukozy na komórki i narządy, w tym szczególnie na różnego typu naczynia i układ nerwowy".

Gabinety stopy cukrzycowej w poradniach diabetologicznych

Od lat wiadomo, że szczególnie zagrożone rozwojem cukrzycy typu 2 są osoby z nadwagą i otyłością. Wydawało się, że nie ma nic prostszego jak identyfikacja tych osób. Tymczasem profesor Andrzej Milewicz, kierownik Kliniki Endokrynologii i Diabetologii Akademii Medycznej we Wrocławiu poświęcił swój wykład metabolicznej otyłości występującej u ludzi z prawidłową masą ciała. Problem jest częsty, ponieważ dotyczy nawet co szóstego dorosłego od 20 do 40 roku życia. Indeks masy ciała tych osób mieści się w granicach normy. Tkanka tłuszczowa gromadzi się u nich głównie wewnątrzotrzewnowo, co nie zawsze powoduje zwiększenie obwodu talii ponad normę, czyli zgodnie z najnowszymi kryteriami - powyżej 80 cm u kobiet i 94 cm u mężczyzn. Rozpoznanie ustala się za pomocą tomografii komputerowej lub badając skład ciała metodą DEXA, wykorzystywaną dziś przede wszystkim w diagnostyce osteoporozy. W opinii prof. Andrzeja Milewicza "nadmierna kumulacja tłuszczu trzewnego nie tylko towarzyszy, lecz wyprzedza ujawnienie następstw metabolicznych, krążeniowych i nowotworowych". Jednak profil metaboliczny 20 proc. otyłych jest prawidłowy. Są to głównie osoby, u których otyłość rozwinęła się przed 20 rokiem życia. Wielkość adypocytów jest u nich normalna, a mechanizmy adaptacyjne chronią przed insulinoopornością.
U około 15 proc. chorych na cukrzycę rozwija się zespół stopy cukrzycowej. Zgodnie ze stanowiskiem ADA, owrzodzenia i amputacje są główną przyczyną chorobowości, inwalidztwa oraz obciążeń emocjonalnych i fizycznych u chorych na cukrzycę. Szacuje się, że spośród wszystkich amputacji aż 40-50 proc. dotyczy diabetyków. Tylko wczesne rozpoznanie i przeciwdziałanie czynnikom ryzyka jest w stanie zapobiec następstwom tego powikłania. Polskie Towarzystwo Diabetologiczne postuluje, by pełne badanie stóp, obejmujące ocenę struktury skóry, neuropatii i zmian naczyniowych było przeprowadzane u każdego chorego raz w roku, a przy dużym ryzyku rozwoju stopy cukrzycowej - podczas każdej wizyty, nie rzadziej niż raz na trzy miesiące.
Prof. Jacek Sieradzki, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, mówił o proponowanych przez PTD zasadach organizacji opieki nad chorym z zespołem stopy cukrzycowej. W każdej poradni diabetologicznej powinien funkcjonować gabinet stopy cukrzycowej, w którym oprócz diabetologa pracowałby chirurg lub ortopeda i odpowiednio przeszkolona w zakresie edukacji oraz zabiegów podiatrycznych pielęgniarka.
Drugi poziom referencyjności ma stanowić jeden gabinet wielospecjalistyczny w każdym województwie. Oprócz lekarzy (diabetologa, chirurga ogólnego, chirurga naczyniowego lub angiologa oraz ortopedy) i pielęgniarki, personel takiego wielospecjalistycznego gabinetu tworzyliby rehabilitant i pracownik zakładu zaopatrzenia ortopedycznego. Najtrudniejsze przypadki byłyby konsultowane w centrach regionalnych - Warszawie, Krakowie i Gdańsku.
Proponowany model opieki musi być, niestety, tworzony praktycznie od podstaw. Obecnie specjalistyczne poradnie stopy cukrzycowej istnieją tylko w trzech ośrodkach, które w przyszłości miałyby pełnić funkcję koordynatorów regionalnych. Nadzieją, że ta niekorzystna sytuacja się zmieni, jest duże zainteresowanie diabetologów. Podczas zjazdu wielu z nich pisemnie zadeklarowało chęć utworzenia w swoich miejscowościach poradni stopy cukrzycowej.

Opłacalna edukacja

O tym, że edukacja diabetologiczna to nie wydatek, ale raczej opłacalna inwestycja, przekonują wyniki badania przeprowadzonego przez prof. Jana Tatonia. Obserwacji poddano w nim dwie, liczące po ponad 600 osób kohorty chorych na cukrzycę: edukowanych i nieedukowanych. Chorzy edukowani znacznie rzadziej trafiali do szpitala, co było spowodowane o wiele lepszą niż wśród nieedukowanych ochroną przed ostrymi powikłaniami cukrzycy - śpiączkami metabolicznymi i zgorzelą stopy. Oszczędności z tego tytułu oszacowano na 180 tys. złotych w skali roku.
W Polsce nie ma jednak profesji edukatora opieki diabetologicznej. Podczas odbywającego się równolegle ze zjazdem PTD I Inauguracyjnego Zjazdu Towarzystwa Edukacji Terapeutycznej dyskutowano o tym, jak to zmienić. Przedstawiono opracowany w Zakładzie Pediatrii Społecznej Akademii Medycznej we Wrocławiu projekt specjalizacji w dziedzinie edukacji w cukrzycy, przeznaczony dla magistrów pielęgniarstwa.