Popularność medycznej marihuany rośnie, ale farmaceuci nadal mają trudności z jej wykorzystaniem jako surowca

Jakie mamy zarejestrowane i dopuszczone do obrotu rodzaje konopi medycznych?

Ustawa z 1 listopada 2017 r. o przeciwdziałaniu narkomanii dopuściła cztery postaci konopi medycznych możliwe do zastosowania w postaci leku recepturowego, takie jak: ziele, wyciąg, nalewka i żywica. Te postacie standaryzowane są na dwa fitokannabinoidy: ∆9-tetrahydrokannabinol (THC) i kannabidiol (CBD). Obecnie na polskim rynku dostępne są: ziele (susz) oraz wyciąg (ekstrakt), z czego ten pierwszy dominuje na rynku. Dodatkowo ustawa stosuje podział na konopie włókniste (przemysłowe) i konopie inne niż włókniste w zależności od łącznej zawartości THC i jego formy kwaśnej (THCA). Te pierwsze (suma THC z THCA <0.3 proc.) znajdują zastosowanie w przemyśle (np. do produkcji tekstyliów, materiałów konstrukcyjnych) oraz ze względu na wysoką zawartość CBD wykorzystywane są jako główny składnik produktów kosmetycznych (kremy, żele), suplementów diety (olejki CBD, kapsułki). Natomiast konopie inne niż włókniste (suma THC z THCA >0.3 proc.) stanowią źródło fitokannabinoidów do produkcji gotowych produktów leczniczych oraz surowców do receptury. Warto zaznaczyć, że gotowe leki z konopi medycznych, jak np. Sativex, Epidiolex posiadają Charakterystykę Produktu Leczniczego i zostały dopuszczone do obrotu w określonych wskazaniach. Natomiast surowce do receptury nie mają dopuszczenia do obrotu jako produkty lecznicze, nie posiadają też ChPL. Zatem ich stosowanie opiera się na wskazaniach leków gotowych, w skład których wchodzą kannabinoidy, oraz licznych doniesieniach literaturowych.

Zdecydowana większość tych surowców to produkty o wysokiej zawartości THC (17-22 proc.), w stosunku do minimalnej zawartości CBD wynoszącej maksymalnie 1 proc. Wśród obecnie zarejestrowanych 20 surowców w postaci suszu występują tylko dwa o zbalansowanym stosunku stężeń THC do CBD, przy czym w tej chwili tylko jeden z nich jest dostępny. Dwa lata temu na rynku pojawił się surowiec o wysokim stężeniu kannabidiolu (12 proc. CBD, 1 proc. THC). Był dostępny jedynie przez około pół roku. Prawdopodobnie było za wcześnie na wprowadzenie surowca o wysokim stężeniu CBD, a niskim THC. W tamtym czasie informacje dotyczące medycznego zastosowania CBD w stosunku do THC były bardzo skąpe, rynek konopi medycznych zdominowały i tak trudno dostępne produkty z wysokim THC. Z moich obserwacji wynika, że obecnie standardem staje się zalecenie dodatkowego stosowania CBD do kuracji MM celem zwiększenia jego stężenia w organizmie. W związku z brakiem surowca do receptury o wysokiej zawartości CBD, zarówno lekarze, jak i pacjenci korzystają z jedynego dostępnego źródła — suplementów diety.

Na rynku mamy też ekstrakty olejowe z konopi, które pojawiły się mniej więcej dwa lata temu. Nie jest to jeszcze duża grupa, zarejestrowano do tej pory cztery surowce — wszystkie o stężeniu CDB sięgającym maks. 1 proc., THC maks. 10 proc. Ich sprzedaż jest mniejsza, ale zainteresowanie rośnie zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Przede wszystkim dlatego, że ekstrakty dają możliwość precyzyjnego dawkowania kannabinoidów, jest to postać łatwa do podania za pomocą kroplomierza, nie wymaga zakupu dodatkowego urządzenia (waporyzatora). Zaletą ekstraktów jest również dłuższy czas działania leku, który wynosi aż 6-8 godzin w stosunku do 2-4 godzin przy przyjmowaniu konopi drogą inhalacyjną.

Niewątpliwą zaletą waporyzacji jest szybkość działania, pierwsze efekty odczuwamy już od 2-3 minuty. Do pary waporyzacyjnej przechodzi nie tylko THC i CBD, ale wiele innych substancji, które odpowiadają za tak zwany efekt synergii, np.: terpeny, flawonoidy, inne fitokannabinoidy występujące w niższych stężeniach. Waporyzacja umożliwia więc wykorzystanie potencjału pozostałych składników obecnych w surowcu. W literaturze naukowej można znaleźć badania, z których wynika, że wykorzystanie działania synergistycznego pozostałych składników (efekt otoczenia) umożliwia redukcję dawki THC i CBD przy wywołaniu podobnego efektu farmakologicznego.

Jaka jest podstawowa różnica między CBD a THC, jeśli chodzi o działanie na pacjenta?

CBD i THC to kannabinoidy występujące w największych ilościach w konopiach. THC wykazuje działanie psychoaktywne. Ponadto działa przeciwbólowo, przeciwzapalnie, przeciwwymiotnie, przeciwdrgawkowo. Także pobudza apetyt, rozszerza oskrzela, wykazuje działanie neuroprotekcyjne oraz przeciwświądowe. THC ma ok. 20-krotnie silniejsze działanie przeciwzapalne niż aspiryna oraz dwukrotnie silniejsze niż hydrokortyzon.*

Z kolei CBD ma właściwości przeciwzapalne, przeciwpadaczkowe, immunomodulacyjne, neuroprotekcyjne. Dodatkowo działa przeciwlękowo, przeciwbakteryjnie i przeciwgrzybiczo.

Na czym polegają różnice terapeutyczne między odmianami Sativa oraz Indica? Czy ten podział jest nadal aktualny?

Od momentu, kiedy na rynku pojawiły się konopie medyczne, cały czas używamy stwierdzenia, że mamy do czynienia z Sativą, Indicą lub hybrydą. Dodawano także, że Sativa działa pobudzająco, a Indica relaksacyjnie. Na skutek długotrwałego i intensywnego krzyżowania odmian konopi w celu uzyskania rośliny o określonych parametrach (np. stężenie THC/CBD, terpenów) różnice między odmianami zatarły się, mamy do czynienia wyłącznie z hybrydami. Obecnie nie powinno się już tak mówić, ponieważ nie ma to odniesienia do genetycznego pochodzenia rośliny. Zatem konopie powinny być identyfikowane na podstawie zawartości kannabinoidów i terpenów, ponieważ to prawdopodobnie one nadają kierunek działania farmakologicznego roślinie. Kierowanie się samym stężeniem THC i CBD tak naprawdę daje dosyć skąpe informacje o działaniu farmakologicznym surowca.

Przykładowo mamy 13 odmian kwiatów konopi w postaci ziela o stężeniu 18 proc. THC, a 1 proc. CBD. Pomimo tego samego stężenia, działają one odmiennie na pacjenta. Chyba najwyraźniej to widać w przypadku pacjentów stosujących konopie w leczeniu problemów ze snem — jedna odmiana przyspiesza zasypianie i umożliwia przespanie nocy, a druga pogłębia bezsenność. Jedyną, ale bardzo ważną różnicą jest pozostały fitokompleks rośliny, którego nie znamy, gdyż jedyną wiążącą i oficjalną informacją, jaką posiadamy, jest stężenie THC i CBD. W związku z tym ważne jest, aby pacjent stosujący daną odmianę mógł nią kontynuować leczenie. Aby to było możliwe, powinno się zadbać o zapewnienie stałej dostępności surowców na rynku zarówno od strony producenta, dystrybutora, apteki i GIF. Jest to szczególnie istotne z powodu trudności w dobraniu odmiany o podobnym profilu działania.

Mocno do przodu w tym kierunku poszła Farmakopea Amerykańska (USP), która w szkicu monografii kwiatu konopi proponuje umieszczenie na etykiecie opakowania zawartości innych współistniejących kannabinoidów, których ilość w surowcu jest równa lub większa niż 10 mg/g, oraz dodatkowo wskazanie współdominujących terpenów. Tego typu informacje umożliwiają bardziej precyzyjne dobranie odpowiedniej odmiany do pacjenta.

Zdarza się, że pod nazwą handlową konopi medycznych mamy kilka odmian tego surowca. Czy te różnice są ważne dla pacjenta? Jaka jest wtedy rola farmaceuty?

Gdy popatrzymy na rejestrację surowców do receptury, mamy kilka produktów o tych samych stężeniach THC i CBD. Rejestrując dany surowiec na podstawie otrzymanych dokumentów rejestracyjnych, URPL określa jedynie stężenie THC i CBD, które musi się mieścić w odgórnie ustalonych granicach ok. 10 proc.. Dokumentacja rejestracyjna nie wymaga podania składu pozostałych obecnych w roślinie składników mogących wykazywać działanie farmakologiczne. Informacje te wydają się niepełne, biorąc pod uwagę odmienne reakcje pacjenta na działanie odmian o takich samych parametrach THC i CBD.

Początkowo, gdy firmy rejestrowały surowce, zazwyczaj było tak, że jedna nazwa handlowa była tożsama z jedną odmianą konopi medycznych. Wtedy nie można było zamieniać odmian pomimo takich samych stężeń kannabinoidów. Każdy farmaceuta miał świadomość odmiennego działania leku. Później na rynku pojawiły się firmy, które pod jedną nazwą handlową zarejestrowały nawet do 12 różnych odmian. To wprowadziło nieco zamieszania. Odpowiedzialność wyboru odmiany zaczęła jakby spoczywać na farmaceucie albo pozostawać w gestii życzeń pacjenta. Powstaje więc pytanie, co my, farmaceuci, mamy z tym fantem zrobić? Czy to my powinniśmy wybierać odmianę dla pacjenta? A może sam pacjent? Czy to powinna być jednak rola lekarza? Wydawałoby się, że to lekarz dobiera odpowiednią odmianę konopi do stanu pacjenta, podobnie jak dobiera konkretny lek z szerokiej grupy leków, np. na nadciśnienie. Mamy też kolejny niuans. Oficjalne dokumenty, którymi możemy się posługiwać, to jedynie informacja o zawartości THC i CBD oraz materiał marketingowy dotyczący informacji o profilu terpenowym. Ten profil mówi nam o działaniu poszczególnych terpenów, ale to nadal nie jest pełna informacja o działaniu całej rośliny. Lekarz, który jest doświadczony w przepisywaniu pacjentom różnych odmian konopi, może dobierać odmianę dla pacjenta na podstawie obserwacji i relacji od pacjenta. My, jako farmaceuci w aptece, mamy również możliwość zebrania wywiadu, tym bardziej że pacjenci „konopni” chętnie dzielą się z nami swoimi doświadczeniami. Aczkolwiek uważam, że wiedza lekarza w tym aspekcie jest bardziej pogłębiona. Oczywiście, w aptece możemy podpowiedzieć pacjentowi, która odmiana będzie dodatkowo wykazywała działanie relaksujące czy pobudzające, kierując się profilami określonymi przez producenta surowca (określenia: sativa, indica, hybryda). W przypadku produktów, które mają pod nazwą handlową jedną odmianę, nie ma problemu i nie trzeba albo wręcz nie można tych odmian zamieniać. Jednak w przypadku, gdy mamy jedną nazwę handlową, a pod nią ukrytych wiele odmian, to lekarz powinien wskazać konkretną odmianę dla pacjenta.

Brakuje jasnych wytycznych, jak powinniśmy zachowywać się w aptece w związku z tym, czy w obrębie tego samego stężenia możemy samodzielnie zamieniać odmiany, czy nie. Moim zdaniem to nieuprawniona ingerencja w leczenie pacjenta, a sposób rejestracji odmian suszu dodatkowo komplikuje interpretacja.

Według najnowszej monografii Farmakopei Europejskiej, która pojawi się 1 lipca 2024 r., będziemy różnicować konopie w zależności od stężenia THC do CBD. Będzie to podział na typ o wysokiej zawartości THC, typ pośredni (mniej więcej zrównoważony stosunek THC:CBD) oraz typ o wysokiej zawartości CBD. W przypadku typu o dominującej zawartości THC minimalna minimalne stężenie wyniesie 5 proc. THC oraz maksymalnie 1 proc. CBD. To sugeruje, że Farmakopea nie będzie zakładała górnych widełek zawartości THC. W Polsce będą rejestrowane susze o wyższych stężeniach THC niż 22 proc., prawdopodobnie już w 2024 r. Być może za jakiś czas pojawią się susze o jeszcze większej zawartości THC dochodzącej nawet do 30 proc.

Jakie są wskazania do stosowania marihuany medycznej?

Najczęstsze wskazania do stosowania marihuany medycznej to: ból, nudności, wymioty, spastyczność, utrata wagi i apetytu. Jest też mnóstwo innych wskazań, m.in.: depresja, zaburzenia snu, uzależnienie od benzodiazepin, opiatów lub alkoholu, autyzm, padaczka, jaskra, RZS. Najczęstsze wskazania mają najwięcej potwierdzonych badań naukowych. Problematyczne jest potwierdzenie skuteczności konopi w poszczególnych wskazaniach z uwagi na jakość badań, moc dowodów oraz złożony i zmienny skład chemiczny fitokompleksu występującego w kwiatach konopi.

Jeżeli pacjent przymierza się do stosowania marihuany medycznej, powinien wziąć pod uwagę, że to leczenie ma stanowić uzupełnienie terapii farmakologicznej, zwłaszcza, gdy nie uzyskano adekwatnej odpowiedzi na leczenie konwencjonalne. Po konopie medyczne nie należy sięgać jak po lek, który jest stosowany w pierwszej linii terapeutycznej.

Popularność medycznej marihuany jest coraz większa. Informacje o jej skuteczności przemawiają do coraz większej rzeszy zarówno pacjentów, jak i lekarzy. Obserwuje się, że część osób preferuje konopie bardziej od syntetycznych leków, ponieważ wychodzą z założenia, że jest to produkt w 100 proc. ziołowy, czyli naturalny i według nich w pełni bezpieczny. Dotyczy to głównie ludzi młodych borykających się z zaburzeniami psychicznymi, takimi jak depresja, bezsenność. Łatwiej im przyznać przed otoczeniem, że stosują MM niż klasyczne leki przeciwdepresyjne czy nasenne.

A kiedy pacjenci nie powinni stosować medycznej marihuany?

Podstawowym przeciwwskazaniem jest nadwrażliwość na kannabinoidy oraz inne składniki konopi. Ponadto występowanie w wywiadzie pacjenta lub najbliższej rodziny schizofrenii albo innych psychoz, ciężkich zaburzeń osobowości. Na pewno konopi nie należy stosować u pacjentek karmiących piersią. THC przenika do mleka matki i może wywierać potencjalny niepożądany wpływ na rozwój dziecka.

Z konopi medycznej jako surowca do receptury można też przygotowywać leki recepturowe. Czy farmaceuci mają z tym problemy? Jeśli tak, to jakie?

Chyba nadal brakuje edukacji dla farmaceutów, jakie postacie leku mogą być wykonywane z konopi medycznych oraz jak się do tego zabrać. To pierwszy surowiec, który może zostać wydany dla pacjenta w postaci niezmienionej, do waporyzacji. Na początku były problemy z tym, jak w ogóle ten surowiec zakwalifikować: jako lek gotowy czy składnik receptury. Z czasem to się unormowało. Na początku wiele aptek obawiało się prowadzenia obrotu medyczną marihuaną ze względu na jej krótką datę ważności. Wprowadzenie na stan produktu, który często miał 3-, 4-miesięczny termin ważności, wiązało się z obawami, że surowiec się przeterminuje, a jest on bardzo drogi. Pojawiały się wtedy wątpliwości, czy otwieramy opakowanie, czy wydajemy je pacjentowi nienaruszone? Czy robimy kontrolę jakości w takim sensie, że otwieramy opakowanie i sprawdzamy, czy nie ma tam innych substancji, np. pleśni czy substancji obcych, a potem przesypujemy zawartość do opakowania aptecznego, na którym umieszczamy etykietę?

Lekarz przepisuje określoną gramaturę suszu, na podstawie której farmaceuci mogą przygotować np. porcjowane dawki suszu (uprzednio zmielone bądź nie) z przeznaczeniem do waporyzacji lub nawet kapsułki doustne. Są też postacie złożone, które opierają się na precyzyjnej dawce kannabinoidów, takie jak ekstrakty olejowe. Na podstawie ekstraktów można zrobić kolejne postaci leków: maści, żele, czopki, globulki, nawet krople do oczu. Możliwości jest dużo, tylko trzeba wiedzieć, jak postępować z surowcem, aby przygotować określoną postać leku.

Jak pomóc pacjentowi dobrać waporyzator?

W aptece, którą prowadzę, posiadamy na stanie demonstracyjny waporyzator dla pacjentów, więc mogę pokazać im, jak działa. Zdarzało się, że pacjenci po wizycie u lekarza byli zagubieni, gdy otrzymali wskazanie do stosowania medycznej marihuany. Przychodzili do apteki, wykupywali zaordynowany lek przeznaczony do waporyzacji i nie wiedzieli, co dalej. Jeżeli chodzi o waporyzatory w aptece, zgodnie z Prawem farmaceutycznym możemy prowadzić obrót wyłącznie urządzeniami certyfikowanymi jako wyroby medyczne. Dzięki czemu wiemy, że produkt został przebadany i jest bezpieczny dla pacjenta. Mamy gwarancję bezpieczeństwa, że podczas podgrzewania suszu w komorze waporyzacyjnej nic innego, poza substancjami czynnymi, nie będzie się uwalniało do pary waporyzacyjnej. Niestety, waporyzatory medyczne są tylko dwa na rynku i to wyprodukowane przez jedną firmę. Ponadto są dosyć drogie: wersja podstawowa kosztuje ponad 1000 zł, a zaawansowana powyżej 1500 zł. Nie każdego pacjenta na to stać. Jeśli doliczymy do tego koszt suszu (średnio 10 gram kosztuje w aptece ok. 600 zł), to cena dla pacjenta może być zaporowa.

*Evans FJ. Cannabinoids: the separation of central from peripheral effects on a structural basis. Planta Med. 1991 Oct;57(7):S60-7. PMID: 1659702.

O kim mowa

Mgr farm. Paweł Kozaczuk — kierownik apteki ogólnodostępnej we Wrocławiu, farmaceuta praktyk, w trakcie specjalizacji z farmacji klinicznej. Od wielu lat rozwija w aptece różne usługi farmaceutyczne: kompleksową recepturę apteczną różnych postaci leków, w tym leków z medycznej marihuany, przeglądy lekowe, szczepienia, a także realizuje zlecenia na zestawy infuzyjne do pomp insulinowych, środki pomocnicze i wnioski na wyroby medyczne.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Wyprodukowana w Polsce medyczna marihuana wkrótce będzie dostępna w aptekach