Otyłość to choroba, którą trzeba leczyć jak inne schorzenia

Wyniki badania przeprowadzonego w 2019 r. przez Centrum Badania Opinii Społecznej pokazały, że aż 59 proc. dorosłych mieszkańców naszego kraju ma nadmierną masę ciała, a odsetek ten zwiększył się o 13 proc. w ciągu ostatniej dekady. W maju ub. roku Polskie Towarzystw Leczenia Otyłości (PTLO) opublikowało ważne stanowisko, w którym kompleksowo, precyzyjnie i niejako krok po kroku omówiono m.in. leczenie choroby otyłościowej. W efekcie powstała, mówiąc obrazowo, drabina decyzyjna, dotycząca zarówno prewencyjnego, jak i terapeutycznego postępowania u pacjentów z takim rozpoznaniem.

– Leczenie otyłości jest trudne i skomplikowane. By odnieść sukces, potrzebne jest często zaangażowanie zespołu terapeutycznego, w skład którego wchodzą: lekarz koordynujący cały proces, dietetyk, fizjoterapeuta, psycholog. W zależności od mechanizmów, które determinują rozwój otyłości, potrzebni są także inni specjaliści — wskazuje prof. Artur Mamcarz, współautor wytycznych, członek zarządu PTLO.

Otyłość prowadzi do ponad 200 chorób

Jak podkreśla prof. Mamcarz, otyłość to choroba przewlekła, nie ustępuje sama, ma skłonność do nawrotów i prowadzi do wielu niekorzystnych następstw.

– Do jej licznych powikłań zalicza się najbardziej rozpowszechnione schorzenia przewlekłe, których patogeneza ściśle się łączy z zaburzeniami metabolicznymi, wynikającymi z długotrwałego dodatniego bilansu energetycznego i nadmiaru tkanki tłuszczowej. Wśród powikłań otyłości wymienia się: cukrzycę typu 2, nadciśnienie, zaburzenia lipidowe, miażdżycę, niealkoholową stłuszczeniową chorobę wątroby, zespół bezdechu sennego, przewlekłą chorobę nerek, zaburzenia płodności, zwyrodnienia stawów, a także część nowotworów złośliwych. Przy czym to wierzchołek góry lodowej, bo otyłość stanowi bramę do ponad 200 chorób — wylicza ekspert.

Rozpoznanie choroby otyłościowej 
może ustalić każdy lekarz

Dlatego specjaliści z PTLO postulują, by każdy lekarz obserwował swojego pacjenta pod kątem zaburzeń masy ciała. Ogromna rola w tym względzie należy do lekarzy rodzinnych.

– Pomiary wagi i wzrostu należą do podstawowych badań kontrolnych podczas wizyty w gabinecie lekarza i powinno się je wykonywać co najmniej raz w roku. W celu rozpoznania otyłości oblicza się wskaźnik masy ciała, czyli BMI. Co więcej, zgodnie z kryteriami International Diabetes Federation (IDF), otyłość brzuszną rozpoznaje się, gdy obwód talii jest równy lub wyższy niż 94 cm u mężczyzn oraz 80 cm u kobiet. Rozpoznanie otyłości przez lekarza powinno zostać wpisane do dokumentacji medycznej i wymaga dalszej oceny pod kątem jej ewentualnych powikłań oraz prowadzenia wielokierunkowego leczenia. Jest ono nastawione zarówno na zmniejszenie nadmiernej masy ciała, jak i zapobieganie wspomnianym wcześniej powikłaniom — zaznacza prof. Artur Mamcarz.

Jak podkreślają autorzy dokumentu „Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na otyłość 2022”, planując program kompleksowej terapii, należy uwzględniać przyczyny rozwoju otyłości, stopień jej zaawansowania, współistnienie związanych z nią chorób oraz stopień zaangażowania pacjenta w proces leczenia.

– Dopiero wtedy można dobierać indywidualne metody terapii, planować jej przebieg i konsekwentnie dążyć do osiągania postawionych celów. Cel kliniczny leczenia chorych na otyłość, opisany procentowym spadkiem wyjściowej masy ciała, powinien prowadzić do osiągnięcia celu terapeutycznego, czyli zapobiegania powikłaniom otyłości lub ich leczenia, a niekiedy nawet do remisji — mówi prof. Artur Mamcarz.

Podstawa postępowania w leczeniu otyłości: modyfikacje dietetyczne

Leczenie żywieniowe stanowi podstawę leczenia otyłości. Kluczowe jest ograniczenie kaloryczności diety.

– Niewskazane są jednak diety wprowadzające nadmierne restrykcje lub niezrównoważone pod względem zawartości składników odżywczych. Zalecenia dietetyczne powinny być dla pacjenta zrozumiałe i możliwe do realizacji. Warto zacząć od rozmowy i ustalenia, z czego pacjent jest gotowy zrezygnować. Samo powiedzenie: „musi pan/pani mniej jeść”, nic nie zmieni. Pacjenci z otyłością są tego świadomi i powtórzenie im tego po raz kolejny, bez zapewniania wsparcia, nic nie pomoże Dlatego należy zachęcać pacjentów do podjęcia zindywidualizowanej terapii dietetycznej, prowadzonej przez wykwalifikowanego dietetyka, szczególnie jeśli wcześniejsze próby modyfikacji diety okazywały się nieskuteczne — zwraca uwagę prof. Artur Mamcarz.

Absolutne minimum to omówienie z pacjentem zasad zdrowego żywienia, w tym poinformowanie go o konieczności unikania żywności wysoko przetworzonej, o dużej zawartości cukru i tłuszczów pochodzenia zwierzęcego, oraz zachęcenie do całkowitej rezygnacji z napojów słodzonych. Dodatkowo powinno się nakłaniać do uwzględniania w diecie określonych produktów, pomocnych w zmniejszaniu masy ciała, a jednocześnie korzystnych dla zdrowia. Należą do nich: produkty zbożowe z pełnego przemiału (pełnoziarniste, które należy odróżniać od wieloziarnistych), warzywa (z ograniczeniem tych bogatych w skrobię) i część owoców, orzechy oraz nabiał (o zmniejszonej zawartości tłuszczu, np. ser twarogowy, jogurt niskotłuszczowy).

– Uwzględniając preferencje pacjenta, zawsze należy zalecać wybór modelu żywienia o udowodnionych korzyściach zdrowotnych, w tym również w zakresie zmniejszania ryzyka sercowo-naczyniowego, wśród których wymienia się diety: śródziemnomorską, DASH, wegetariańską lub fleksitariańską — dodaje prof. Mamcarz.

W pierwszym etapie leczenia za optymalną dla większości pacjentów uważa się redukcję początkowej masy ciała o 5-10 proc. w ciągu 3-6 miesięcy. – Uzyskanie tego celu i utrzymanie go przynosi istotne korzyści zdrowotne — akcentuje specjalista.

Niezbędna aktywność fizyczna

Osobom z nadwagą i otyłością, podobnie jak wszystkim dorosłym, zaleca się regularną aktywność fizyczną, tak istotną dla utrzymania dobrego stanu zdrowia. Zalecenia WHO z 2020 r. precyzują, że jeżeli ćwiczymy w sposób umiarkowany, to każdego tygodnia powinniśmy poświęcać na to od 150 do 300 minut lub 75-150 minut, jeżeli nasze treningi są intensywne. Taka porcja ruchu powinna być podzielona na przynajmniej 5 dni w tygodniu.

– W tym zaleca się przeprowadzanie przynajmniej 2 razy w tygodniu treningu siłowego, obejmującego wszystkie grupy mięśniowe. Taka aktywność fizyczna poprawia mobilność, a podczas redukcji masy ciała zapobiega utracie tkanki mięśniowej — dodaje prof. Mamcarz.

Aktywność fizyczna poprawia bilans energetyczny organizmu i zaleca się ją wszystkim osobom z nadwagą lub otyłością w celu przyspieszenia redukcji masy ciała i zmniejszenia tkanki tłuszczowej, zwłaszcza trzewnej oraz tłuszczu ektopowego (magazynowanego w narządach, np. tłuszcz wątrobowy, sercowy), do czego dochodzi nawet bez widocznego zmniejszenia masy ciała.

– Aktywność fizyczna to doskonałe narzędzie prewencji, ale także osoby otyłe należy zachęcać do większej porcji ruchu każdego dnia. Przy czym osobie z BMI 40 lub wyższym należy zalecić ćwiczenia pod okiem fizjoterapeuty, dostosowane do możliwości takiego pacjenta, który z racji swojej masy ciała może mieć ograniczoną ruchomość w stawach czy nawet problemy z poruszaniem się — zastrzega prof. Mamcarz.

Wsparcie psychologiczne 
do podbudowy motywacji

– Czynniki psychologiczne mogą odgrywać istotną rolę zarówno w powstawaniu otyłości, jak i w jej leczeniu. Pacjentów z chorobą otyłościową, szczególnie tych, którzy nie osiągają zamierzonych celów terapeutycznych albo mogą potrzebować zmotywowania do wprowadzenia prozdrowotnych zmian stylu życia, powinno się, w miarę możliwości, obejmować opieką psychologiczną — mówi specjalista.

Kiedy wprowadzić farmakoterapię otyłości

Farmakoterapia jest metodą leczenia otyłości stosowaną u chorych z BMI ≥30 kg/m2, u których w wyniku postępowania dietetycznego i behawioralnego nie uzyskano istotnej redukcji masy ciała i nie osiągnięto celów terapeutycznych. Nieskuteczne postępowanie niefarmakologiczne jest wskazaniem do rozważenia leczenia farmakologicznego także u chorych z nadwagą, gdy BMI wynosi ≥27 kg/m2 i idzie w parze z co najmniej jedną chorobą powiązaną z otyłością.

– Farmakologiczne leczenie otyłości ma na celu nie tylko zmniejszenie masy ciała, ale również poprawę przebiegu lub remisję chorób i zaburzeń, które występują u pacjentów otyłych. Dodatkową korzyścią jest także zmniejszenie ryzyka innych powikłań choroby otyłościowej — zauważa prof. Artur Mamcarz.

Jak wskazują autorzy wytycznych, leczenie farmakologiczne otyłości nie powinno trwać krócej niż 6 miesięcy, a optymalnie co najmniej 12 miesięcy.

– Zbyt wczesne przerwanie leczenia może utrudnić utrzymanie uzyskanych efektów, szczególnie jeśli nie utrwaliły się jeszcze nowe, prozdrowotne zmiany w stylu życia. Farmakoterapię można stosować tak długo, jak jest potrzebna, skuteczna i dobrze tolerowana. To ważne, bo otyłość jest chorobą przewlekłą, bez tendencji do samoistnego ustępowania, za to z tendencjami do nawrotów — przypomina prof. Mamcarz.

Potwierdzeniem skuteczności farmakoterapii jest redukcja wyjściowej masy ciała o co najmniej 5 proc. w okresie 3-miesięcznego przyjmowania leku w dawce terapeutycznej.

– W razie nieskuteczności leczenia farmakologicznego należy zwrócić większą uwagę na stopień realizacji zaleceń dotyczących modyfikacji stylu życia i diety. Być może nie są one przestrzegane w wystarczającym stopniu. W dalszej kolejności można rozważyć zmianę leku na inny. Z uwagi na brak dowodów potwierdzających skuteczność i bezpieczeństwo dodania do leczenia drugiego leku, nie zaleca się obecnie takiego postępowania — wyjaśnia prof. Mamcarz.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Przespaliśmy profilaktykę. Pilnie musimy zacząć leczyć otyłość u dzieci

Uwzględnienie dodatkowych mechanizmów działania leków w terapii otyłości

Obecnie na terenie Unii Europejskiej są dostępne cztery leki zarejestrowane przez Europejską Agencję Leków (EMA) do leczenia otyłości. Są to:

• orlistat — najdłużej obecny na rynku, zmniejsza wchłanianie tłuszczów w układzie pokarmowym;
• preparat złożony z chlorowodorku naltreksonu i chlorowodorku bupropionu;
• analogi ludzkiego peptydu glukagonopodobnego 1 (GLP-1), czyli liraglutyd, stosowany raz dziennie w iniekcji oraz semaglutyd, stosowany raz w tygodniu, niemniej jeszcze niedostępny w Polsce we wskazaniu, jakim jest leczenie otyłości.

– Na przestrzeni ostatnich lat zmieniło się podejście nie tylko do leczenia otyłości, za którego cel poza samą redukcją masy ciała uznano zmniejszenie ryzyka wystąpienia chorób towarzyszących otyłości, ale również do samej farmakoterapii. Chociaż wszystkie stosowane obecnie leki przez sam fakt redukcji masy ciała przynoszą określone korzyści zdrowotne, mogą one, poprzez złożone mechanizmy działania, różnie wpływać na wartości ciśnienia, kontrolę glikemii oraz stężeń lipidów, co przy odpowiednio długiej terapii może przekładać się na istotne klinicznie korzyści. Z tego powodu, podejmując decyzję o wyborze leczenia, należy uwzględniać dodatkowe możliwe działania, wykazane w badaniach dla poszczególnych leków, szczególnie u pacjentów z zaburzeniami metabolicznymi i/lub obciążonych zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym — wyjaśnia prof. Artur Mamcarz,

Autorzy stanowiska podkreślają, że w leczeniu otyłości nie powinno się stosować leków, które nie zostały zarejestrowane w tym wskazaniu.

– Stosowanie preparatów niezarejestrowanych w konkretnej chorobie i wskazaniu może być niebezpieczne i/lub nieefektywne. Co więcej, niesie ze sobą określone skutki prawne. Nie zaleca się również wykorzystywania niezarejestrowanych w tym wskazaniu środków dostępnych bez recepty (OTC) — dopowiada prof. Artur Mamcarz.

Decyzja o operacji bariatrycznej

Chirurgia bariatryczna ma charakter interdyscyplinarnego postępowania leczniczego, w którym uwzględnia się nie tylko przeprowadzenie operacji, ale także edukację żywieniową, psychologiczne wsparcie procesu terapeutycznego i fizyczne usprawnienie chorego.

– Leczenie chirurgiczne i farmakologiczne otyłości nie stanowią dla siebie konkurencji, a są metodami wzajemnie się uzupełniającymi. Przy czym postępowanie chirurgiczne jest obecnie jedyną metodą leczenia najbardziej zaawansowanych postaci otyłości o udowodnionej skuteczności w obserwacji odległej — mówi prof. Artur Mamcarz.

W Polsce częstość występowania otyłości olbrzymiej w populacji osób dorosłych wynosi 1,3 proc. wśród mężczyzn i 1,8 proc. wśród kobiet. Warto podkreślić, że tak zaawansowana otyłość nigdy nie ulega samoistnej remisji.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ilu Polaków choruje na otyłość? Trzeba policzyć, żeby leczyć