Obecność komórek chłoniaka w OUN decyduje o intensywności leczenia dokanałowego

Rozpoznanie zajęcia OUN implikuje konieczność intensywnej terapii, obejmującej m.in. chemioterapię dokanałową oraz duże dawki cytostatyków przekraczających barierę krew-mózg. U chorych, u których doszło do nawrotu w obrębie OUN, rokowanie jest złe, ponieważ średnia przeżycia to 2-6 miesięcy, jedynie 2-25 proc. chorych przeżywa rok po potwierdzeniu rozpoznania. Z tego względu u osób obciążonych wysokim ryzykiem niezbędna jest odpowiednia profilaktyka. Taki problem w 2010 r. opisali autorzy opracowania o profilaktyce i leczeniu zajęcia OUN w nowotworach układu chłonnego („Hematologia” 2010; 1, 4: 352-358). 

Kiedy potrzebna pogłębiona diagnostyka

Jak przebiega diagnostyka zajęcia OUN u pacjentów chorych na chłoniaka rozlanego z dużych komórek B? Czy wczesne wykrycie komórek nowotworowych wpływa na przeżycie całkowite u pacjentów z ryzykiem zajęcia OUN? Jakie są dostępne schematy profilaktyki u pacjentów z ryzykiem zajęcia OUN oraz rekomendacje PTOK, a także zaawansowanie ich wykonania? 

Na wszystkie te pytania zna odpowiedzi kierujący projektem diagnostycznym Polskiej Grupy Badawczej Chłoniaków (PLRG) prof. Sebastian Giebel, kierownik Kliniki Transplantacji Szpiku i Onkohematologii w Centrum Onkologii — Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie, Oddział w Gliwicach. 

„Najczęściej rozpoznawanym podtypem chłoniaka w Polsce jest chłoniak rozlany z dużych komórek B. Rokowanie w jego przypadku znacznie się poprawiło w ciągu ostatniej dekady po wprowadzeniu immunoterapii retuksymabem w skojarzeniu z chemioterapią (dziś powszechnie stosowanej u tych chorych” — mówi prof. Giebel. Jedną z przyczyn niepowodzeń terapeutycznych pozostają jednak nawroty chłoniaka w obrębie OUN, które — na podstawie danych z rejestrów światowych — dotyczą ok. 5 proc. chorych. 

„Wykazano, że występują one stosunkowo wcześnie w przebiegu choroby, jeszcze w trakcie dożylnego podawania chemioterapii, ale leki te nie penetrują do OUN, nie mogą więc powstrzymać rozwoju chłoniaka w tej lokalizacji. Ponieważ u znacznego odsetka chorych komórki patologiczne są początkowo obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym w małych ilościach, proces rozsiewu nie daje objawów” — tłumaczy profesor. U chorych, u których stwierdzono czynniki ryzyka nawrotu w obrębie OUN, diagnostykę należy pogłębić już w momencie rozpoznania, przed włączeniem systemowego leczenia dożylnego. „Czynniki te to zwiększona aktywność enzymu dehydrogenazy mleczanowej (LDH) — orientacyjne wartości prawidłowe to 110-210 U/l w surowicy, oraz obecność przynajmniej dwóch zmian pozawęzłowych, a zwłaszcza zmian usytuowanych blisko OUN, np. w obrębie oczodołów, zatok przynosowych czy kręgosłupa” — wymienia prof. Giebel.

Wykorzystanie cytometrii przepływowej

Stosunkowo mało czuła cytologia może nie pozwolić na wykrycie śladowych ilości komórek chłoniaka w płynie mózgowo-rdzeniowym. Dlatego na świecie pojawiła się koncepcja wykorzystania w diagnostyce bardziej czułej cytometrii przepływowej. Pierwsze doniesienia w literaturze światowej (pochodzące z Niemiec, Hiszpanii i USA) udowodniły wagę wczesnego wykrycia komórek chłoniaka w OUN. Identyfikacja chorych obarczonych dużym ryzykiem rozwoju pełnoobjawowej wznowy w obrębie OUN pozwala na podanie im dokanałowo cytostatyków w celu jej zahamowania. 

Polska Grupa Badawcza Chłoniaków w publikacjach z 2008 i 2011 r. proponowała wykonywanie punkcji lędźwiowej z badaniem płynu mózgowo-rdzeniowego u wszystkich chorych, u których występują czynniki ryzyka. Począwszy od 2012 r. w kilkunastu ośrodkach hematoonkologicznych w kraju PLRG realizuje projekt identyfikowania czynników ryzyka u chorych, wykonywania punkcji lędźwiowej i cytometrii przepływowej w celu wykrycia komórek chłoniaka w OUN. Założono zrekrutowanie do badania 150 chorych, aktualnie włączono 111. Zakończenie rekrutacji (przypuszczalnie do końca roku) umożliwi naukowe opracowanie i opublikowanie zebranego materiału. „Zapewne potwierdzi się dotychczasowa wiedza na temat wartości rokowniczej obecności komórek chłoniaka w OUN i poprawy rokowania dzięki intensywnej terapii dokanałowej (np. liposomalna postać cytarabiny) w skojarzeniu z cytostatykami stosowanymi dożylnie, które w dużych dawkach penetrują przez barierę krew-mózg (np. metotreksat)” — sądzi prof. Giebel.

Zindywidualizowane postępowanie

Obowiązujące polskie rekomendacje dotyczące postępowania u chorych z nowo rozpoznanym chłoniakiem nie przewidują dodatkowej diagnostyki ukierunkowanej na wykrycie zajęcia OUN przy braku czynników ryzyka. Stwierdzenie przynajmniej jednego z takich czynników powinno implikować wykonanie punkcji lędźwiowej z oceną cytologiczną i cytometryczną. W przypadku ujemnego wyniku badania i obecności tylko jednego czynnika ryzyka nie podejmuje się żadnych działań. Jeśli stwierdza się co najmniej dwa czynniki ryzyka albo wykrywa się chłoniaka w jednej ze wspomnianych wyżej lokalizacji — celowe jest dokanałowe podawanie cytostatyków jako profilaktyki. Jeśli natomiast wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego wskazuje na obecność komórek chłoniaka, konieczne jest podjęcie intensywnego leczenia dokanałowego i dożylnego, z zastosowaniem chemioterapeutyków przenikających przez barierę krew-mózg. 

„W realizacji projektu uczestniczy, nie bez problemów natury organizacyjnej, kilkanaście dużych ośrodków hematoonkologicznych w kraju. Jeśli potwierdzą się wnioski uzyskane przez przywołane tu wcześniej zagraniczne grupy, wyniki obecnych badań stworzą podstawę postępowania ukierunkowanego na wykrywanie, profilaktykę i leczenie zajęcia OUN w przebiegu chłoniaków rozlanych z dużych komórek B” — przewiduje prof. Giebel.