Niedobór witaminy D, otyłość, palenie: co zwiększa ryzyko zachorowania na SM?

Czy to prawda, że SM przebiega dziś łagodnej niż kiedyś? Dlaczego tak się dzieje?

Po pierwsze, powiększył się arsenał leków, które obecnie są w Polsce refundowane i znacznie bardziej dostępne w ramach programu lekowego. Dzięki temu chorzy otrzymują potrzebną terapię dość szybko, co przekłada się na lepsze efekty leczenia. Ale to, że możemy skuteczniej wpływać na przebieg choroby, to niejedyny czynnik. Wydaje się, że sama choroba obecnie częściej ma łagodniejszy przebieg, choć nie wiemy na razie, dlaczego tak jest. Przy czym od razu chcę zaznaczyć, że nie jest to regułą, bo nadal od 5 do 8 proc. pacjentów boryka się z SM o ciężkim przebiegu. Choroby nie udaje się u nich powstrzymać mimo zastosowania nawet bardzo silnych leków. Nie jest więc tak, że mamy receptę na wszystko. Wyzwaniem wciąż pozostają postaci postępujące SM. Bo choć w tej postaci choroby mamy obecnie zarejestrowane i dostępne leki (jeden w postaci pierwotnie postępującej, dwa w postaci wtórnie postępującej), to nie u wszystkich chorych one działają. Możemy dziś w Polsce stosować u pacjentów te same leki, które stosuje się w innych krajach na świecie, i w znacznym stopniu możemy przebieg choroby kontrolować, ale wszędzie SM nadal pozostaje chorobą nieuleczalną, z niepewnym rokowaniem.

W ciągu ostatniego roku pojawiły się doniesienia o wzroście zachorowań na SM, co wiązano z pojawieniem się nowego patogenu, jakim jest SARS-CoV-2. Czy przechorowanie COVID-19 może zadziałać jak mechanizm spustowy i zainicjować stwardnienie rozsiane?

Faktycznie, rozpoznajemy w ostatnim czasie więcej przypadków SM. Trudno nam do końca powiedzieć, czy wynika to wyłącznie z tego, że pojawił się COVID-19 jako nowy czynnik, który pobudza układ immunologiczny i może sprzyjać autoagresji. A może to następstwa faktu, że w czasie pandemii pacjenci nie mieli okresowo możliwości zgłosić się do lekarza ze swoimi objawami? I teraz jesteśmy świadkami swego rodzaju efektu z odbicia, bo te zaległości diagnostyczne są nadrabiane i rozpoznania są stawiane są u osób, które de facto zachorowały wcześniej. Z pewnością jest to kwestia, która wymaga uwagi i będzie analizowana. Dziś trudno o jednoznaczną odpowiedź. Wiemy natomiast na pewno, że zachorowanie na COVID-19 wiąże się z większym ryzykiem rzutu SM niż zaszczepienie przeciwko SARS-CoV-2. Mówię o tym, bo pacjenci nierzadko obawiają się, że szczepienia mogą niekorzystnie pobudzać ich układ immunologiczny. Dużo bardziej prawdopodobne jest to w przypadku samej infekcji niż szczepienia.

Od 2019 r. jako visiting professor jest pani związana z Mayo Clinic, jednym z najlepszym szpitali i ośrodków naukowych w Stanach Zjednoczonych, i działa pani w zespole prof. Claudii Lucchinetti, która jest uznawana za guru w zakresie prac nad patologią SM. Czy jakieś przełomy w zakresie przyczyn lub leczenia stwardnienia rozsianego rysują się na horyzoncie?

To jest trudne pytanie. Wydaje się, że jeśli chodzi o patologię SM, to póki co w pewnym sensie zatrzymaliśmy się w miejscu. Cztery podstawowe wzorce immunologiczne uszkodzeń (tzw. plak) w SM prof. Lucchinetti opisała pod koniec XX wieku. Od tego czasu – choć udało się dobrze scharakteryzować rodzaj uszkodzeń, wyodrębnić nowe choroby naśladujące SM – nadal brakuje nam korelacji między tym, co widzimy w materiale z biopsji, a tym co pokazuje obraz uzyskany w rezonansie magnetycznym naszych pacjentów. Pracujemy nad tym, by przy pomocy bardziej wyrafinowanych technik MRI doprowadzić do sytuacji, w której pacjentów udałoby się pogrupować i niejako dopasować „na miarę” do konkretnych leków według mechanizmu rozwoju ich choroby. Dziś wybierając pierwszą terapię nie sposób do końca przewidzieć, jak chory zareaguje na leczenie: czy ono zadziała, czy nie. Nawet jeśli podamy mu najsilniejszy, potencjalnie najskuteczniejszy lek. To, do czego zmierza nauka, to leczenie spersonalizowane. Tak, by przy pomocy metod biochemicznych, immunologicznych, patologicznych i rezonansowych dopasowywać konkretny lek do konkretnego pacjenta.

Niedawno znów było głośno o prawdopodobnym związku między przebyciem zakażenia wirusem EBV a rozwojem stwardnienia rozsianego. To silna korelacja?

Wiemy od lat, że wirus Epstein-Barr odgrywa rolę w rozwoju SM. Faktycznie, prawie wszyscy pacjenci z tą chorobą przeszli zakażenie EBV. Natomiast w populacji osób, które nie mają SM, ten wirus jest również szeroko rozpowszechniony, bo przeciwciała ma 80-85 proc. osób. Zatem nie można powiedzieć, że to jedyny czynnik spustowy, raczej element większej mozaiki. Choć podczas jednego z wykładów na międzynarodowej konferencji dotyczącej kontrowersji w neurologii, która odbyła się w tym roku w Dubrowniku, prof. Gavin Giovanonni z Wielkiej Brytanii zasugerował, że gdy zostanie wynaleziona szczepionka przeciwko wirusowi EBV, to nie będzie nowych rozpoznań SM, bo wyeliminujemy podstawowy czynnik spustowy, czyli zakażenie EBV. Wszyscy byśmy sobie tego życzyli, ale obawiam się, że to nie takie proste.

ZOBACZ TAKŻE: Stwardnienie rozsiane jest powikłaniem infekcji wirusowej? [WIDEO]

Przypomnijmy zatem, jakie inne czynniki mają udowodniony związek z rozwojem SM.

Przede wszystkim niedobór witaminy D. W rejonach o niskim nasłonecznieniu w ciągu roku, np. Skandynawii, Kanadzie, północnych stanach USA, widzimy wyraźnie zwiększoną zachorowalność na SM. Wiemy, że każda osoba, która choruje na SM, nawet więcej – każda osoba, która ma niedobór tej witaminy, powinna ją suplementować w okresie jesienno-zimowym. Niedobory witaminy D są tak powszechnym problemem, że nawet bez oznaczana jej poziomu można ją bezpiecznie przyjmować w dawce 2 do 4 tys. j.m. na dobę. Witamina ta jest czynnikiem wpływającym na układ immunologiczny bardzo korzystnie.

Kolejny czynnik to palenie papierosów, które powoduje rozszczelnienie bariery krew-mózg, która chroni naturalnie ośrodkowy układ nerwowy przed czynnikami szkodliwymi z zewnątrz, ale także przed rozwojem chorób z autoagresji. W momencie, kiedy tą naturalną barierę osłabiamy, dodajemy sobie kolejny czynnik ryzyka zachorowania na SM. Kolejny to otyłość i zaburzenia gospodarki lipidowej, które wpływają niekorzystnie na ośrodkowy układ nerwowy. Przybywa natomiast dowodów, że zdrowa dieta i regularne zażywanie ruchu mogą co najmniej chronić przed niekorzystnym przebiegiem choroby, a być może nawet przez jej rozwojem.

A jak duże znaczenie mają geny?

Szacuje się, że czynniki genetyczne odpowiadają za ryzyko zachorowania na SM w 30 procentach. Natomiast czynniki środowiskowe stanowią aż 70 procent. W genach dziedziczymy predyspozycję do choroby, pewną skłonność do chorób z autoagresji. I to ona sprawia, że przy narażeniu na konkretne czynniki, które dla każdego będą nieco inne, może dojść do rozwoju choroby.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Zaburzenia czucia, przewlekłe zmęczenie: pierwsze objawy SM mogą być dyskretne

Wróćmy jeszcze na chwilę do pani doświadczeń z Mayo Clinic. Jak tam wygląda organizacja opieki nad pacjentami z SM i czy jakieś rozwiązania warto byłoby przeszczepić na polski grunt?

Mogę pocieszyć polskich pacjentów, że obecnie mamy w kraju dostęp do tych samych leków, do których mają dostęp pacjenci z Mayo Clinic. Nie jesteśmy na tym polu nawet krok do tyłu. Co więcej, polscy pacjenci mają wszystkie leki refundowane, a w USA jest to uzależnione od wysokości ubezpieczenia, jakie chory płaci. Dlatego część leków może pacjentowi nie przysługiwać.

Natomiast co do samej organizacji opieki, to w USA znacznie większą rolę odgrywa opieka pielęgniarska. Z wieloma sprawami, pytaniami pacjenci zgłaszają się właśnie do pielęgniarek, a nie do lekarzy. Co do leków, mogą być także wysyłane do domu chorego. Kolejne ułatwienie to fakt, że pacjenci mają dostęp do wyników badań za pośrednictwem specjalnego portalu pacjenta. Za jego pośrednictwem można także szybko skontaktować się z lekarzem czy pielęgniarką, zadać pytanie.

Dodam jeszcze, że fascynująca jest atmosfera tego szpitala, który jest chyba jednym z najbardziej humanistycznych miejsc pod kątem opieki medycznej na świecie. Na ścianach wiszą obrazy Warhola, stoją rzeźby Rodina. Jest niemal jak w muzeum, tyle że bez dodatkowych środków ochrony. Pacjenci mogą zgłosić się na zajęcia z jogi, mindfullness, chodzić na muzykoterapię. To bardzo inspirujące miejsce.