NFZ nie może karać aptekarzy za własne pomyłki

Do świadczeń refundowanych, które przysługują pacjentom na mocy ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, należy również zaopatrzenie w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze. Przysługują one, podobnie jak leki refundowane, na podstawie zlecenia lekarza lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego. Jednakże - w odróżnieniu od recept na leki - zlecenia na przedmioty ortopedyczne i środki pomocnicze wymagają dodatkowego potwierdzenia przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W związku z tym pacjent, który otrzymuje od lekarza zlecenie na zaopatrzenie, powinien najpierw udać się z nim do właściwego oddziału funduszu lub jego delegatury w celu potwierdzenia swoich uprawnień.

Pracownik funduszu potwierdza je, wpisując na zleceniu odpowiednie kody uprawnień, nazwę i numer oddziału funduszu, kod przepisanego przedmiotu lub środka, limit cenowy i stawkę refundacyjną (w procentach), jak również daty potwierdzenia i ważności zlecenia; bądź też odmawia potwierdzenia, wpisując przyczynę odmowy. Wszystko to firmuje swoim podpisem i pieczątką. Dopiero tak potwierdzone zlecenie trafia do apteki albo innego punktu zaopatrzenia w celu realizacji.

Kto odpowiada za prawidłowość kodu?

Przyczyną odmowy refundacji w analizowanym przypadku był błąd w kodzie ICD-10. Jest to literowo-cyfrowy kod Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych. Prawidłowe określenie tego kodu należy do obowiązków lekarza wystawiającego zlecenie. Warto przy tym dodać, że upoważnieni do wystawiania zleceń są jedynie ci lekarze, którzy posiadają stosowne specjalizacje, określone odrębnie w odniesieniu do każdego przedmiotu lub środka. W przypadku pieluchomajtek zlecenie może zostać wystawione przez lekarza specjalistę urologii lub urologii dziecięcej, neurologii lub neurologii dziecięcej, chirurga, jak również lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i felczera.

To lekarz popełnił błąd, w wyniku którego fundusz odmówił refundacji zlecenia aptece, która je zrealizowała. Wobec tego pojawiają się dwa pytania: kto ponosi odpowiedzialność za realizację zlecenia z błędnym kodem i czy fundusz jest uprawniony do odmowy refundacji na tej podstawie.

Ponieważ realizacja zaopatrzenia w wyroby medyczne i środki pomocnicze odbywa się na podstawie umów, jakie apteki bądź inne podmioty zawierają z NFZ, odpowiedzi na te pytania szukać trzeba w treści zawartych umów, postanowieniach zarządzenia prezesa funduszu o warunkach ich zawierania i realizacji, przepisach rozporządzenia w sprawie ogólnych warunków umów, jak również przepisach Kodeksu cywilnego.

Zarządzenie stanowi, że podstawą wydania przedmiotu ortopedycznego lub środka pomocniczego jest prawidłowo wystawione zlecenie, potwierdzone przez właściwy oddział funduszu. Oddział funduszu, potwierdzając zlecenie, weryfikuje prawo pacjenta do zaopatrzenia. W przypadku gdy zlecenie zawiera błędy formalne lub zostało wystawione niezgodnie z przepisami, oddział zwraca zlecenie bez potwierdzenia. Podkreślam, że tego zadania nie przypisano aptece, w związku z czym trudno twierdzić, że jest ona uprawniona do odmowy realizacji potwierdzonego zlecenia. Jedynym jej obowiązkiem w tym zakresie jest sprawdzenie w części B zlecenia na środek pomocniczy przysługujący comiesięcznie uprawnienia pacjenta do uzyskania kolejnego świadczenia. Tymczasem część B, która jest wypełniana przez pracownika funduszu, w ogóle nie zawiera kodu ICD-10. Wniosek: odpowiedzialność za realizację zlecenia z błędnym kodem ICD-10 ponosi ten, kto jest zobowiązany do zwrotu zlecenia z powodu błędów formalnych, czyli pracownik funduszu, który potwierdził zlecenie.

Nie wolno wstrzymać płatności

Odpowiedź na pierwsze pytanie przesądza odpowiedź na drugie. Wprawdzie ogólne warunki umów uprawniają NFZ do wstrzymania płatności przysługujących na podstawie dokumentów sporządzonych w sposób nieprawidłowy lub nierzetelny, jednak skorzystanie z tego uprawnienia w omawianym przypadku byłoby sprzeczne z jego przeznaczeniem tudzież z zasadami współżycia społecznego. Takie działanie nie jest uważane za wykonywanie prawa i nie korzysta z ochrony.

Jeżeli błąd został popełniony przez lekarza i zatwierdzony przez pracownika funduszu, to odpowiedzialnością finansową za te uchybienia nie można obciążać apteki. Dlatego uważam, że aptece, której wstrzymano refundację w omawianym przypadku, przysługuje roszczenie o odsetki ustawowe za czas wstrzymania. Roszczenie to może być dochodzone przed sądem powszechnym na podstawie powództwa cywilnego skierowanego przeciwko NFZ. Termin jego przedawnienia wynosi 3 lata.

Podstawa prawna:

1) art. 15 ust. 2 pkt 9, art. 40 ust. 1 i art. 155 ust. 1 ustawy z 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2008 r. nr 164, poz. 1027 ze zm.);

2) § 3 i lp. 17 zał. nr 2 do rozporządzenia ministra zdrowia z 29 sierpnia 2009 r. w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środki pomocnicze (Dz.U. nr 139, poz. 1141, zm. Dz.U. z 2010 r. nr 31, poz. 166);

3) § 11 ust. 1, § 12 ust. 1, 2, 6 pkt 1, ust. 8, § 13 ust. 1 i 7 oraz zał. nr 4-6 do zarządzenia nr 58/2009/DSOZ prezesa NFZ z 29 października 2009 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju zaopatrzenia w wyroby medyczne będące przedmiotami ortopedycznymi oraz środkami pomocniczymi;

4) § 24 ust. 1 i 4 oraz § 26 ust. 3 Ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej - zał. do rozporządzenia ministra zdrowia z 6 maja 2008 r. (Dz.U. nr 81, poz. 484); 5) art. 5 i 118 Kodeksu cywilnego.