Rola lekarza poz w wyselekcjonowaniu osób z podejrzeniem cukrzycy bardzo wzrosła w ostatnim czasie, a będzie jeszcze większa. Badania wykazały ponad wszelką wątpliwość, że kluczowym okresem w leczeniu pacjentów z cukrzycą, gwarantującym uniknięcie późnych powikłań naczyniowych, są pierwsze lata po rozpoznaniu choroby.

Rola lekarza poz w wyselekcjonowaniu osób z podejrzeniem cukrzycy bardzo wzrosła w ostatnim czasie, a będzie jeszcze większa. Badania wykazały ponad wszelką wątpliwość, że kluczowym okresem w leczeniu pacjentów z cukrzycą, gwarantującym uniknięcie późnych powikłań naczyniowych, są pierwsze lata po rozpoznaniu choroby.

Chorych na cukrzycę jest w Polsce ponad 3 mln, o chorobie mówi się coraz więcej, poprawia się jej rozpoznawalność. Jeszcze kilka lat temu co trzeci chory na cukrzycę nie wiedział, że ma tę chorobę, obecnie — mniej więcej co czwarty. „Jeśli więc wśród wszystkich chorych odwiedzających gabinet lekarza poz jedna czwarta czy nawet jedna trzecia to nie są chorzy na cukrzycę, to znaczy, że u niektórych swoich pacjentów lekarz jej nie rozpoznał” — ocenia prof. dr hab. n. med. Leszek Czupryniak, prezes Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego. Ważna jest czujność diabetologicznaRola podstawowej opieki zdrowotnej w leczeniu osób z cukrzycą jest nie do przecenienia, bo to pierwsze miejsce, gdzie trafia pacjent z dolegliwościami. Bardzo ważne jest wczesne rozpoznanie choroby, najlepiej jeszcze w okresie bezobjawowym, bo jedynie wtedy jest szansa, aby zapobiec groźnym następstwom jej rozwoju. „Niestety, często się zdarza, że pierwszym objawem jest udar mózgu czy zawał serca. To oznacza, że straciliśmy parę lat, a na pewno możliwość ocalenia układu krążenia u chorego na cukrzycę” — uważa specjalista. Dlatego tak ważna jest czujność diabetologiczna, bo choć cukrzycy nie da się wyleczyć, to jeśli jest dobrze kontrolowana, wcale nie musi skracać czy upośledzać życia. Są na to konkretne dowody. Od 2008 roku, kiedy opublikowano wyniki badań ACCORD, ADVANCE i VADT, wiadomo z całą pewnością, że tylko właściwie prowadzone leczenie przez pierwsze lata po rozpoznaniu cukrzycy (uważa się, że chodzi o pierwsze 5-10 lat) gwarantuje uniknięcie późnych powikłań naczyniowych. „Gdy na podstawie wyników badań kontrolnych rozpoznajemy cukrzycę u pacjenta, który nie ma objawów, jego układ krążenia nie jest jeszcze zniszczony przez hieperglikemię. To znak, że musimy zacząć intensywnie go leczyć, żeby stężenie glukozy, które właśnie się zwiększyło, zostało sprowadzone do normy i utrzymywane było na tym lub zbliżonym poziomie” — wyjaśnia prezes PTD. Siła argumentacjiNależy się liczyć z tym, że chory, nie mając żadnych objawów, będzie miał słabą motywację do leczenia. Rolą lekarza jest przekonać pacjenta, że utrzymywanie prawidłowych wartości hemoglobiny glikowanej HbA1c, czyli parametru, który mówi o wyrównaniu metabolicznym cukrzycy, ma kluczowe znaczenie dla jego przyszłości — nie za rok czy dwa, ale za dekadę. Wykazały to wspomniane wyżej badania, w których uczestniczyły duże grupy chorych, na różnym etapie zaawansowania cukrzycy, ale zdecydowana większość chorowała już długo i miała powikłania naczyniowe. „Okazało się, że u tych pacjentów obniżanie stężenia glukozy do normy nie przynosi korzyści. Gdy pacjent ma naczynia krwionośne zniszczone tak, że wyglądają jak pordzewiałe rury, nie da się tego odwrócić. Co więcej, dążenie do bardzo ścisłej kontroli glikemii zawsze naraża chorego na większe ryzyko niedocukrzeń, a według obecnej wiedzy hipoglikemia jest nawet bardziej szkodliwa niż podwyższona glikemia” — wyjaśnia diabetolog.Inaczej się dzieje, gdy naczynia, a zwłaszcza ich śródbłonek, są jeszcze niezniszczone. „Jest paradoksem współczesnej diabetologii, że specjaliści leczący chorych z zaawansowaną cukrzycą i jej powikłaniami, czyli tych, którzy przyjmują insulinę cztery razy dziennie — mogą sobie „odpuścić” drakońskie działania zmierzające do doprowadzenia profilu glikemii do normy. Dużo większy nacisk na dążenie do normoglikemii powinien być kładziony na postępowanie w warunkach niespecjalistycznych, właśnie w gabinetach poz” — podkreśla prof. Czupryniak. Jego zdaniem, pacjentów z cukrzycą można z powodzeniem leczyć w takim miejscu, trzeba tylko zadbać, aby było ono odpowiednio wyposażone. „Lekarz rodzinny musi mieć wiedzę na temat cukrzycy, pielęgniarki do edukacji pacjentów — bo w tej terapii, zwłaszcza na początku, edukacja jest podstawą — i dobrze byłoby, gdyby miał dostęp do nowoczesnych leków. One są łatwe w stosowaniu, nie dają działań niepożądanych i prowadzą do wyrównania cukrzycy na długi czas” — wymienia diabetolog. Do wystawienia recepty potrzebna jest wizytaZalecenia Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego bardzo wyraźnie podają, jak często należy wykonywać poszczególne badania, żeby określić stopień wyrównania metabolicznego. Hemoglobinę glikowaną HbA1c, czyli „diabetologiczne EKG” trzeba oznaczyć co najmniej dwa razy w roku, bo wtedy widać, czy chory utrzymuje poziom wyrównania i czy wszystkie parametry są dobre. „Często jestem pytany, czy można wypisywać recepty na leki przeciwcukrzycowe bez odbycia wizyty u lekarza. To, niestety, bywa szkodliwe. Chodzi o to, że cukrzyca ma charakter progresywny. To nie jest tak, jak np. w przypadku leczenia hipercholesterolemii czy nawet nadciśnienia tętniczego, że kiedy ustalimy choremu leki, możemy oznaczać np. profil lipidowy raz na 1-2 lata” — podkreśla specjalista. W cukrzycy typu 1 terapia polega na uzupełnianiu insuliny, której brakuje z powodu zniszczonych komórek ją produkujących. Można jedynie dyskutować, za pomocą jakich narzędzi to zrobić. „Cukrzyca typu 2 jest skutkiem zaistnienia szeregu zaburzeń. Po pierwsze, chociaż insulina jest w cukrzycy typu 2 produkowana, to jest jej za mało, po drugie, działa ona zbyt słabo. Mamy wiec takie konsekwencje, jak nadprodukcja glukozy przez wątrobę, zaburzenia osi inkretynowej, zaburzenia łaknienia i wiele zaburzeń patofizjologicznych, które z upływem czasu się nasilają. To wszystko wymaga regularnej kontroli, modyfikowania leczenia, dokładania leków, czyli w efekcie — intensyfikacji leczenia. Dodatkowo tempo narastania zaburzeń prowadzących do wzrostu glikemii jest różne u różnych chorych. Dlatego więc — choć powtarzanie recept bez spotkania z lekarzem jest wygodne — konieczność monitorowania cukrzycy uniemożliwia takie działanie, zwłaszcza jeśli miałoby ono mieć charakter rutynowy.Właściwy model opieki Polskie Towarzystwo Diabetologiczne nieustannie pracuje nad tym, by stworzyć w Polsce właściwy model opieki diabetologicznej. Na razie leczenie cukrzyków skoncentrowane jest w opiece specjalistycznej. Równie ważne jak rozwijanie poradni specjalistycznych czy oddziałów diabetologicznych jest wzmacnianie podstawowej opieki zdrowotnej w zakresie opieki diabetologicznej i inwestowanie w środowisko pielęgniarskie. Szczególnie że diabetologów jest o połowę za mało w stosunku do potrzeb i liczby ludności, borykają się więc oni z nadmiarem pacjentów. „Rola poz jest dużo większa niż parę lat temu i będzie rosła, bo pacjenci będą mogli być dłużej pod opieką lekarza rodzinnego, choćby dlatego, że już wkrótce pielęgniarki będą mogły wypisywać recepty” — dodaje prof. Czupryniak. Dlatego też PTD stara się nieustannie szkolić lekarzy. „Współpracujemy z Kolegium Lekarzy Rodzinnych w Polsce i z Polskim Towarzystwem Medycyny Rodzinnej. Na naszych zjazdach często poruszamy tematykę roli lekarza poz. Diabetologów jest około tysiąca, zaś zjazdy PTD gromadzą ok. 2,5 tys. uczestników, co oznacza, że przyjeżdżają też inni lekarze. Organizujemy też szkolenia terenowe, cykle dotyczące zaleceń PTD, nowych leków — często we współpracy z przemysłem farmaceutycznym. Coraz częściej zdarzają się też inicjatywy lekarzy rodzinnych, jak np. bardzo cenny program pn. „Szkoła cukrzycy” organizowany przez Porozumienie Zielonogórskie” — wylicza prezes PTD. Przez jakiś czas także Narodowy Fundusz Zdrowia zainteresowany był tym, aby cukrzyca była traktowana w poz priorytetowo, promując to wyższą stawką kapitacyjną. Chodziło o to, aby już na tym podstawowym poziomie lepiej leczono cukrzyków, częściej zlecano badania diagnostyczne. „To jednak nie wyszło, bo NFZ więcej płacił, ale niczego nie wymagał” — kwituje prof. Czupryniak. A szkoda, bo skutki były niemal od razu widoczne: znacząco poprawiła się wykrywalność. Niestety,  z początkiem tego roku zniesiono stawkę kapitacyjną i znowu leczenie cukrzycy w poz przestaje się opłacać. Kiedy należy skierować chorego do specjalistyPrzychodzi jednak czas, kiedy należy przekazać pacjenta z poz do specjalisty. Najczęściej dzieje się tak wtedy, gdy chory wymaga insuliny, bo leki doustne przestały być skuteczne: trzeba go nauczyć jak ją brać, reedukować w zakresie niedocukrzeń, przypomnieć o zasadach samokontroli, nauczyć obsługi wstrzykiwacza. Robią to pielęgniarki diabetologiczne, których w poz nie ma. „Trzeba przyznać, że zdarza się zainteresowanie przestawieniem pacjenta na insulinę na poziomie poz, ale to jest dość karkołomne. Wymaga to zatrudnienia pielęgniarek diabetologicznych, przeszkolenia ich, podjęcia działań, które zwiększają obciążenie przychodni, a nie przynoszą większego dochodu. Pewnie jest się wtedy lepszym lekarzem, ale system niestety tłamsi takie ambitne inicjatywy” — uważa jeden z najbardziej znanych diabetologów w kraju. Zdarza się też, że lekarz nie jest pewien, czy chory ma cukrzycę, albo pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą woli iść do specjalisty, by tam przejść podstawową edukację. „To też jest dobry pomysł, w wielu krajach na Zachodzie tak to funkcjonuje — pacjent z nowo rozpoznaną cukrzycą udaje się do specjalisty na jedną, dwie wizyty, żeby nauczyć się o chorobie. Tam ma ustawiane leczenie i wraca do poz. Tacy chorzy nie odwiedzają potem specjalisty nawet długie lata i dopiero kiedy kontrola metaboliczna cukrzycy się pogarsza lub rozwiną się przewlekłe powikłania, wysyłani są oni na kolejną wizytę do poradni diabetologicznej” — mówi specjalista.Sytuacją, w której przekazanie pacjenta diabetologicznego pod specjalistyczną opiekę jest konieczne, są takie powikłania, jak zawał czy udar, wtedy jednak chory trafia najpierw do szpitala. Ale i pierwsze, znacznie mniej nasilone objawy powikłań naczyniowych cukrzycy u pacjenta leczonego insuliną, np. pojawienie się białkomoczu czy pogorszenie wzroku, mogą wymagać konsultacji specjalisty.