Na podstawie oględzin zewnętrznych nie można rozpoznać rozległości i ciężkości obrażenia w wyniku postrzału

Brutalizacja życia, postęp techniczny, względnie łatwy dostęp do broni, zwłaszcza nielegalny, sprawiają, że liczba postrzałów w ostatnich latach znacząco wzrasta. Dawniej najczęściej były one spowodowane nieostrożnym obchodzeniem się z bronią przez myśliwych, wojskowych czy policjantów lub nieudanymi próbami samobójczymi. Obecnie rany postrzałowe to najczęściej efekt porachunków gangsterskich lub napadów rabunkowych z bronią w ręku.
?Znamienne jest, że coraz więcej jest strat bezpowrotnych, tj. zgonów na miejscu zdarzenia - przed udzieleniem pomocy medycznej. Taki zlecony wyrok musi być skuteczny, a więc najczęściej jest to wywołujący natychmiastową śmierć strzał w głowę albo kilka w brzuch czy klatkę piersiową. Wobec dostępności coraz doskonalszej broni człowiek wystawiony na cel po prostu nie ma szans. Maleje liczba obrażeń postrzałowych, przy których lekarze mają jakąkolwiek możliwość skutecznej pomocy" - ocenia gen. prof. Marek Maruszyński, dyrektor Wojskowego Instytutu Medycznego, placówki, w której od 1997 roku istnieje założony przez niego Centralny Ośrodek Leczenia Obrażeń Postrzałowych.
Ranny w stanie bezpośredniego zagrożenia musi być transportowany do najbliższego od miejsca zdarzenia szpitala. Jednak to lekarze wojskowi mają największą wiedzę wynikającą z wyszkolenia i doświadczenia w leczeniu ran postrzałowych, a więc najlepiej by było, aby ranny z obrażeniem postrzałowym trafiał bezpośrednio po zranieniu do szpitala wojskowego.
?Taki ranny stwarza często dodatkowy, niemedyczny problem. Jest nim ochrona rannego, często niewygodnego świadka zdarzenia lub ofiary, na której ?nie do końca" wykonano wyrok i istnieje niebezpieczeństwo próby jego dokończenia na terenie szpitala" - podkreśla gen. M. Maruszyński.
Najważniejszy jest czas
Rany postrzałowe są zazwyczaj bardzo ciężkimi obrażeniami wielonarządowymi i stanowią bezpośrednie zagrożenie życia, bowiem najczęściej dochodzi do krwotoku lub/i uszkodzenia sprawności oddychania. Podstawową rolę odgrywa czas, w jakim jest udzielona skuteczna pomoc medyczna, głównie chirurgiczna, ale często - wielospecjalistyczna. Jednak żeby dać szanse postępowaniu specjalistycznemu w ciągu ?złotej godziny", konieczna jest pomoc na miejscu zdarzenia. Zazwyczaj jest o nią bardzo trudno, gdyż uczestnicy czy mimowolni obserwatorzy tracą głowę, uciekają, nie chcą brać udziału w akcji ratunkowej i ofiara zostaje sama.
?Postępowanie zależy oczywiście od ogólnego stanu rannego i umiejscowienia rany. Pierwszą jednak czynnością powinno być zapewnienie wydolnego oddechu (drożność dróg oddechowych) oraz zatamowanie krwotoku zewnętrznego, a następnie jak najszybsze przewiezienie do szpitala wieloprofilowego. Zazwyczaj mamy bowiem do czynienia z obrażeniami wielonarządowymi, które wymagają interwencji anestezjologa, chirurga ogólnego, chirurga naczyniowego, ortopedy, neurochirurga, a często także lekarza wąskiej specjalizacji, np. chirurga szczękowego czy okulisty" - ocenia anestezjolog dr Zbigniew Żmijewski, zastępca kierownika Oddziału Ratunkowego w Szpitalu MSWiA w Warszawie.
Specyficzna rana
Problem przy ranach postrzałowych polega m.in. na tym, że na podstawie oględzin zewnętrznych nie można rozpoznać rozległości i ciężkości obrażenia, jakie wywołał pocisk. Za małą raną wlotową mogą być ukryte bardzo rozległe obrażenia w ciele człowieka. ?Specyfika obrażeń postrzałowych polega na tym, że pocisk w ciele człowieka żyje niejako swoim życiem i na podstawie domniemanego toru przejścia pocisku nie sposób przewidzieć stopnia uszkodzeń" - mówi prof. Wojciech Noszczyk, szef Kliniki Chirurgii Szpitala Bródnowskiego w Warszawie.
Destrukcyjne zmiany wywołane w ustroju człowieka uderzeniem pocisku zależą przede wszystkim od energii, z jaką został wtłoczony do organizmu. ?Bardzo często obrażenia są dość odległe od miejsca wlotu i wylotu pocisku" - dodaje prof. W. Noszczyk. Wewnątrz jamy brzusznej znajdują się narządy miąższowe oraz narządy posiadające światło o bardzo zróżnicowanej i zmiennej gęstości. ?Pocisk przechodzący przez jamę brzuszną może na granicy narządów o różnej strukturze i elastyczności wielokrotnie zmieniać kierunek toru, a także koziołkować i wpadać w rotację. Dlatego też wyrokowanie na temat drogi pocisku wewnątrz ciała i możliwych zniszczeń orzekane wyłącznie na podstawie rany wlotowej i wylotowej jest nieuzasadnione" - uważa dr Z. Żmijewski.
Ranny wymaga więc szybkiej diagnostyki, bo takie obrażenie może oznaczać przestrzeloną aortę, uszkodzone narządy miąższowe, jelita w kilku miejscach. Konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych badań, w tym tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego, które wykazałyby rodzaj i rozmiar uszkodzeń.
Rana postrzałowa składa się z poszczególnych stref: pierwotnego kanału wytworzonego przez martwe tkanki, krzepy krwi, resztki prochu, smary, mikrofragmenty odzieży; wtórnego kanału rany w miejscu stłuczenia, przekrwienia, wynaczynienia w otoczeniu pierwotnego kanału oraz ze strefy wstrząśnienia molekularnego obejmującej obszar do 300 razy większy od kanału pierwotnego.
Pod wpływem enzymów bakteryjnych w ranie postrzałowej dochodzi do samotrawienia, co powiększa rozmiary uszkodzenia. Dodatkowo zaburzenia krążenia włośniczkowego, obrzęk komórek, miejscowe niedotlenienie, obecność wynaczynionej krwi i płynu komórkowego powodują tworzenie się wolnych rodników, powstają wolne jony hydroksylowe, których obecność zmniejsza zdolności obronne organizmu. W licznych badaniach wykazywano też upośledzone czynności leukocytów, co może prowadzić do znacząco częstszego ropienia tego rodzaju ran.
?Są standardy postępowania w takich sytuacjach i tak naprawdę wszystko jest kwestią bazy diagnostycznej, stąd tak ważne, by ranny trafił do odpowiedniego szpitala" - uważa dr Z. Żmijewski.
Przygotowanie do operacji
miertelne zagrożenie dla chorych z ranami postrzałowymi stanowią uszkodzenia dużych naczyń. Ich patomechanizm polega na bezpośrednim przerwaniu ciągłości ściany lub - choć to zdarza się zdecydowanie rzadziej - na rozerwaniu błony wewnętrznej przez falę podmuchu. ?miertelność, wynosząca 80 proc., związana jest przede wszystkim ze wstrząsem krwotocznym, prowadzącym do kwasicy metabolicznej z towarzyszącymi zaburzeniami hemostazy i krzepnięcia krwi oraz hipotermią. Jedynie natychmiastowe zatrzymanie krwotoku z rekonstrukcją uszkodzonego naczynia może przynieść dobre wyniki leczenia" - podkreśla gen. prof. M. Maruszyński. Mimo że zasadą jest podawanie krwi zgodnej grupowo, w praktyce podaje się natychmiastowo 2 jednostki masy erytrocytarnej grupy Rh- w oczekiwaniu na oznaczenie grupy i próbę krzyżową. Konieczny jest stały pomiar ciśnienia tętniczego i gazometrii w tętnicy promieniowej.
W okresie pooperacyjnym chory może wymagać intensywnego przetaczania płynów, wyrównywania kwasicy i hipotermii, masywnych przetoczeń krwi i planowej ponownej operacji po 24-48 godzinach.
Ważną czynnością podczas postępowania przedoperacyjnego jest zmniejszenie utraty ciepła poprzez przetaczanie ogrzanych płynów lub okrycie chorego, np. podgrzewanym kocem.
Ponieważ nawet jeden pocisk może spowodować rozległe wielonarządowe i wielomiejscowe, a nierzadko skojarzone obrażenia, zaleca się postępowanie śródoperacyjne według czteroetapowego schematu śródoperacyjnego.
Najpierw należy odnaleźć źródło krwawienia (może być ich kilka) i zatrzymać doraźnie utratę krwi w tym miejscu. Drugi etap obejmuje badanie narządów, ocenę miejsc, rodzajów i ciężkości uszkodzeń. ?Pominięcie jednego miejsca krwawienia lub uszkodzenia narządu jest jednym z częściej spotykanych i bardzo niebezpiecznych ?powikłań" - ostrzega gen. M. Maruszyński.
Kolejna faza to zabiegi naprawcze, które w swojej rozległości i czasochłonności uwzględniają rezerwy biologiczne rannego (hipotermia, koagulopatia, kwasica) i możliwość wykonania ponownej operacji. Ostatni etap obejmuje zamknięcie ściany brzucha poprzedzone płukaniem i drenażem. ?Ten prosty, czteroetapowy schemat powinien być znany i stosowany wśród polskich chirurgów" - uważa gen. M. Maruszyński.
Laparoskopia zamiast laparotomii
Rozwój intensywnej terapii, zastosowanie antybiotykoterapii oraz nowoczesnych technik obrazowania pozwala u niektórych chorych na leczenie zachowawcze. W warunkach oddziału intensywnej terapii wykonuje się kilka razy USG lub diagnostyczne płukanie otrzewnej i przeprowadza kontrolę parametrów hemodynamicznych, badania kliniczne i biochemiczne. Jeżeli po 24 godzinach od urazu w wynikach badań są widoczne odchylenia od normy (ale nie stwierdzające jednoznacznie zapalenia otrzewnej) wskazane jest wykonanie tomografii komputerowej lub laparoskopii.
Jeśli jednak u rannego doszło do wstrząsu, zapalenia otrzewnej, wytrzewienia lub gdy badania wykazują obecność wolnego płynu, bezwzględnie konieczna jest laparotomia, choć nowoczesne metody obrazowania oraz techniki radiologii interwencyjnej i endoskopii znacząco zmniejszają konieczność otwierania jamy brzusznej. Coraz częściej w leczeniu obrażeń powstałych w wyniku postrzałów znajduje zastosowanie wideochirurgia.


W artykule wykorzystano informacje z rozdziału ?Urazowe uszkodzenia narządów jamy brzusznej" autorstwa gen. prof. dr. hab. med. Marka Maruszyńskiego, z pracy ?Podstawy chirurgii" pod red. prof. Jacka Szmidta (wyd. Medycyna Praktyczna, Kraków 2003 r.).