Mitoksantron w leczeniu SM: stary lek w nowym wskazaniu

Sprawdzonym od lat leczeniem zaostrzeń objawów stwardnienia rozsianego jest podanie choremu kortykosteroidów we wlewach kroplowych. Gaszą one ogniska zapalne w układzie nerwowym. Dożylne leczenie steroidami jest na tyle bezpieczne, że coraz częściej proponuje się pacjentowi pobyt w szpitalu w trybie dziennym. Kroplówki ze steroidów stosuje się przeciętnie przez pięć do siedmiu dni.
U części pacjentów - szczególnie z aktywną, postępującą postacią choroby - ich stan neurologiczny dodatkowo pogarsza się między rzutami. Występujące wtedy porażenia, niedowłady kończyn, zaburzenia widzenia, zaburzenia równowagi czy dolegliwości bólowe nie ustępują całkowicie. By poprawić komfort życia tych chorych, a także by spowolnić wyniszczający postęp choroby, do leczenia włącza się preparaty modyfikujące naturalny jej przebieg (interferon lub kopakson).
Od kilkunastu lat równolegle badano też mitoksantron, znany hematologom i onkologom w leczeniu nowotworów i białaczek. Odkryto bowiem, że jako cytostatyk, który w sposób wybiórczy hamuje aktywność komórek związanych z odpornością, pozytywnie oddziałuje także na SM, hamując jego rozwój.
Badania nad skutecznością mitoksantronu rozpoczęto kilkanaście lat temu w kilku ośrodkach europejskich zajmujących się leczeniem stwardnienia rozsianego. W grudniu ub.r. w Lancecie (vol. 360, December 21/28), po latach oczekiwań, opublikowano ich wyniki potwierdzające skuteczność i bezpieczeństwo tego leku w hamowaniu SM.
Mitoksantron został już zarejestrowany do leczenia tej choroby w wielu krajach Europy, a od 2000 r. dostępny jest także w Stanach Zjednoczonych. Choć w Polsce wciąż jeszcze nie, jednak ze względu na dużą skuteczność i pozytywne wyniki badań, mitoksantron stosowany jest w ramach wewnętrznych programów poszczególnych klinik neurologicznych (Warszawa, Łódź, Katowice).
Wskazania do jego zastosowania dotyczą pacjentów z aktywną postacią choroby, jej częstymi rzutami i postępującą niepełnosprawnością, a przy tym opornych na dotychczas stosowane leczenie steroidami. ,Proponujemy wtedy rozpoczęcie leczenia mitoksantronem, które polega na kilkunastominutowym kroplowym wlewie leku w odstępach co trzy miesiące przez 2-2,5 roku w warunkach szpitalnych" - wyjaśnia dr Beata Zakrzewska-Pniewska z Kliniki Neurologii AM w Warszawie. Jeśli w trakcie cyklu leczenia wystąpi rzut choroby pacjentowi podawane są zwyczajowo kortykosteroidy, bez przerywania kuracji mitoksantronem. Lek ten jest na ogół dobrze tolerowany, choć jako cytostatyk może powodować przejściowe zaburzenia miesiączkowania, a także wywoływać nudności i wymioty.
Wciąż nie potwierdzonym odpowiednimi badaniami działaniem niepożądanym stosowania mitoksantronu jest jego kardiotoksyczność, która (jeśli jest) wynika z bezpośredniego działania leku na receptory w obrębie mięśnia sercowego. Jako bezpieczną i nieprzekraczalną dawkę ustalono 100 mg leku na 1 m kwadratowy powierzchni ciała chorego. ,Lecząc dawkami stosowanymi w neurologii osiągamy ją po około 2,5 roku leczenia - informuje dr Beata Zakrzewska-Pniewska. - Choć kardiotoksyczność mitoksantronu nie została potwierdzona, wymagana jest ostrożność w jego stosowaniu. Dlatego w praktyce przed rozpoczęciem leczenia konsultuje chorego kardiolog, wykonujemy badanie EKG, echo serca, a jeśli podejrzewamy zaburzenia rytmu serca, zakładamy holter. Taki bilans kardiologiczny powtarzamy po roku. Jeśli pojawiają się nieprawidłowości, należy przerwać leczenie. Teoretycznie, bo w praktyce naszej kliniki jeszcze nie było takiej potrzeby". Pewnym utrudnieniem jest ograniczenie zastosowania mitoksantronu: terapia tym lekiem może trwać maksymalnie 2,5 roku i można zastosować ją tylko raz.
Skuteczność mitoksantronu porównywalna jest do działania interferonu, jednak jest od niego znacznie tańszy. Koszt jednorazowego podania mitoksantronu wynosi ok. 50 zł, zaś miesięczne leczenie interferonem to ok. 2,5-3 tys. zł. W dodatku, w Polsce nie jest to leczenie refundowane.
Może odkrycie nowego zastosowania mitoksantronu nie jest historycznym przełomem w leczeniu stwardnienia rozsianego, ale z całą pewnością daje dodatkową możliwość zarówno lekarzom, jak i pacjentom. Zmniejszenie liczby aktywnych ognisk chorobowych, co wyraźnie widać w rezonansie magnetycznym, jest bowiem nadzieją na dłuższe życie w jako takiej sprawności i szansą na normalne funkcjonowanie w społeczeństwie. A cóż może być ważniejszego dla młodych ludzi, których najczęściej dotyka ta choroba.



Trzecia droga w leczeniu SM

Zgodnie z zasadami medycyny opartej na dowodach naukowych (evidence-based medicine), mitoksantron może być uznany za lek skuteczny w leczeniu stwardnienia rozsianego (SM). wiadczy o tym publikacja naukowa (której jestem współautorem) zamieszczona ostatnio w prestiżowym czasopiśmie Lancet. W ten sposób mitoksantron stał się trzecim lekiem, obok beta-interferonu i octanu glatirameru, który może i powinien być stosowany w leczeniu SM. Należy podkreślić, że mitoksantron nie może być traktowany jako lek zastępczy dla dwóch wspomnianych leków immunomodulacyjnych. Ma on bowiem silne działanie immunosupresyjne i jego stosowanie powinno odbywać się w warunkach większej kontroli pacjentów (m.in. parametry hematologiczne) oraz zgodnie z protokołem leczenia przyjętym w badaniu MIMS (opisanym w Lancecie). Lek ten stanowi zatem cenne uzupełnienie (a w rzeczywistości mniej kosztowne leczenie) w immunoterapii SM. Leczenie mitoksantronem powinno być w pierwszej kolejności stosowane u pacjentów z bardzo aktywną postacią choroby, tzn. z częstymi i ciężkimi rzutami. Lek ten należy również rozważać u tych chorych, u których wcześniejsze leczenie immunomodulacyjne nie przyniosło spodziewanej poprawy.

prof. dr hab. n. med.Hubert Kwieciński
konsultant krajowy ds. neurologii
Katedra i Klinika Neurologii AM w Warszawie