Leczenie przewlekłego bólu w narządzie ruchu

Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu jest procesem trudnym i złożonym, zwłaszcza w sytuacji, kiedy stwierdzane są nieodwracalne zmiany, np. w chrząstce stawowej (arthrosis), której spontaniczna regeneracja jest niemożliwa. Ideałem byłoby leczenie przyczynowe podstawowego procesu chorobowego, jednak w większości przypadków nie jest to osiągalne. Pozostaje jedynie alternatywa leczenia objawowego lub operacyjnego. Leczenie zespołów bólowych w narządzie ruchu zależy jednak przede wszystkim od przyczyny i lokalizacji bólu.
W planie leczenia powinny być uwzględnione edukacja pacjenta oraz terapia poznawczo-behawioralna: odczucia, emocje, myśli pacjenta. Jego zachowanie i reakcja rodziny mogą bowiem wpływać nie tylko na doznania bólowe, lecz także na przebieg choroby. Edukacja powinna prowadzić do nauki zdrowych zachowań: właściwego odżywiania, unikania zbędnych przeciążeń stawów, stosowania ćwiczeń i relaksacji. Jak wykazano w licznych badaniach, zmniejszenie stopnia natężenia bólu o 20 proc. poprzez zastosowanie programów edukacyjnych powoduje zmniejszenie częstości wizyt u lekarza aż o 40 proc.
Pożytki z właściwej diety
Choć dotąd nie poznano dobrze wpływu odżywiania na zmniejszenie bólu u pacjentów z przewlekłymi bólami w narządzie ruchu czy spowodowanych przez chorobę zwyrodnieniową, to jednak przypisuje się jej korzystne działanie. Zmniejszenie produkcji eikozanoidów z kwasu arachidonowego można uzyskać poprzez zastosowanie przeciwutleniaczy, np. witamin E, C i A, również metali, takich jak: selen, miedź, cynk oraz zawierających żelazo metaloproteaz. Podobnie mówi się o spożywaniu olejów rybnych zawierających niezbędne nienasycone kwasy tłuszczowe, które powodują zmniejszenie sztywności porannej i podwyższenie progu bólu stawów. Obserwacje pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, stosujących dietę wegetariańską przez 12 miesięcy, wykazały zmniejszenie zarówno bolesności stawów, jak i sztywności porannej.
Ważne znaczenie ma również zapobieganie i zmniejszenie otyłości. Jeżeli BMI przekracza 30, należy wdrożyć leczniczy program obniżenia masy ciała.
Leczenie zgodne z ?drabiną analgetyczną"
Łącznie z odpowiednią dietą, edukacją, kinezyterapią i terapią poznawczo-behawioralną powinna być stosowana farmakoterapia. Zasady leczenia farmakologicznego bólu przewlekłego są bardzo podobne do tych, które zaleca WHO u chorych na nowotwór. Trójstopniowa drabina analgetyczna uwzględnia stosowanie początkowo nieopioidowych analgetyków, a w przypadku braku ich skuteczności dodanie ?słabego" opioidu i na trzecim szczeblu zastąpienie go opioidem o silnym działaniu. W razie potrzeby na każdym szczeblu można dodatkowo zastosować leki adiuwantowe.
Ze względu na niewielkie ryzyko działań niepożądanych, lekiem pierwszego wyboru u chorych z bólem o umiarkowanym natężeniu spowodowanym chorobą zwyrodnieniową stawów jest paracetamol (acetaminofen). Nie ma on działania przeciwzapalnego, ale siła jego działania przeciwbólowego, jeżeli podawany jest w dawce 1 g 4 razy na dobę, porównywana jest do ibuprofenu podawanego w dawkach 1,2 g lub 2,4 g na dobę. Trzeba jednak pamiętać, że paracetamol długo stosowany może powodować uszkodzenie nerek, podobne do tego, które wywoływała fenacetyna. Wysokie dawki paracetamolu mogą spowodować też ciężką niewydolność wątroby, dlatego należy go stosować ostrożnie u pacjentów z potencjalnym ryzykiem uszkodzenia tego narządu, a w każdym przypadku, przy dłuższym jego stosowaniu wskazana jest kontrola testów wydolności wątroby i nerek. Jeżeli ból ma większy stopień natężenia, np. w okresach zaostrzeń choroby, paracetamol powinien być stosowany łącznie z niesteroidowym lekiem przeciwzapalnym i ?słabym" opioidem: tramadolem, kodeiną lub dihydrokodeiną.
NLPZ dominują
Dotychczas wprowadzono do leczenia ponad 20 leków z różnych grup chemicznych, mających działanie przeciwbólowe i przeciwzapalne. Ze względu na powinowactwo do poszczególnych form cyklooksygenazy, leki te dzieli się na klasyczne, preferencyjne i wybiórcze inhibitory cyklooksygenazy 2 (COX-2). Cechą tzw. klasycznych NLPZ (aspiryna, ibuprofen, ketoprofen, metamizol) jest hamowanie zarówno COX-1, jak i COX-2.
Niesteroidowe leki przeciwzapalne są najczęściej stosowanymi preparatami w leczeniu ostrego i przewlekłego bólu w narządzie ruchu, w tym także w bólach spowodowanych przerzutami nowotworowymi do kości. Działanie analgetyczne NLPZ (podobnie jak paracetamolu) cechuje jednak występowanie tzw. efektu pułapowego, gdy przekroczenie określonej dawki nie nasila działania przeciwbólowego, lecz zwiększa ryzyko objawów niepożądanych. Przewlekłe stosowanie NLPZ może spowodować powikłania ze strony przewodu pokarmowego, zaburzenia psychiczne, zaburzenia krzepnięcia oraz zmniejszenie przepływu nerkowego, co może być przyczyną niewydolności nerek, szczególnie wtedy, gdy chory przyjmuje leki moczopędne.
Łączne podawanie NLPZ i inhibitorów pompy protonowej, antagonistów receptora H2 czy leków obniżających kwaśność soku żołądkowego tylko nieznacznie zmniejsza ryzyko krwawień z przewodu pokarmowego i nie ma wpływu na częstość występowania innych powikłań. Ryzyko wystąpienia groźnych powikłań ze strony przewodu pokarmowego charakteryzuje się dużą zmiennością osobniczą.
NLPZ zmniejszają natężenie bólu, poprawiają funkcję stawów i zwiększają aktywność fizyczną u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów, nie ma jednak dowodów na to, że wpływają korzystnie na przebieg procesu zwyrodnieniowego. Istnieją natomiast dane wskazujące na niekorzystne działanie niektórych NLPZ, np. indometacyny, na metabolizm chrząstki stawowej i tym samym przyspieszenie procesu zwyrodnieniowego.
Skuteczność równoważnych dawek poszczególnych NLPZ jest podobna w całej populacji, jednak reakcja na poszczególne leki u indywidualnego pacjenta różni się. Nie można przewidzieć, który lek będzie skuteczny i lepiej tolerowany u danego chorego. Ważne znaczenie może mieć preferencja pacjenta, który przyjmował już kilka leków z tej grupy i może wskazać najbardziej skuteczny. Przyczyny różnorodnych reakcji na poszczególne NLPZ nie są dokładnie poznane. Zjawisko to wiąże się ze zróżnicowaną biodostępnością, metabolizmem, wydalaniem leku oraz polimorfizmem genetycznym.
W ostatnich latach, w celu zmniejszenia częstości występowania objawów niepożądanych związanych z zahamowaniem COX-1, wprowadzono do leczenia tzw. preferencyjne inhibitory COX-2, które pozbawione są większości działań niepożądanych, indukowanych przez NLPZ. Zastosowanie znalazły takie leki, które hamują COX-2 ponad 180-krotnie silniej niż COX-1. Leki te, stosowane w dawkach terapeutycznych, nie wywierają niekorzystnego wpływu na przewód pokarmowy. Jakkolwiek z uwagi na fakt, iż COX-2 jest wytwarzana w nerkach w sposób ciągły (nie tylko w stanie zapalnym), stwierdzono, że stosowanie wybiórczych inhibitorów COX-2 może niekorzystnie oddziaływać na funkcję tego narządu.
Zasady podawania opioidów
Zastosowanie opioidów w leczeniu nienowotworowego bólu przewlekłego budzi kontrowersje, chociaż ryzyko wystąpienia uzależnienia jest prawdopodobnie niewielkie.
Do ?słabych" opioidów zaliczana jest kodeina, której maksymalna bezpieczna dawka dobowa wynosi 600 mg. Jednym z podstawowych problemów u chorych leczonych kodeiną są zaparcia i dlatego nie jest polecana w długotrwałym leczeniu przewlekłego bólu w narządzie ruchu.
Innym lekiem z tej grupy jest tramadol - agonista receptorów opioidowych, który aktywizuje również zstępujący układ antynocyceptywny poprzez zahamowanie zwrotnego wychwytu noradrenaliny i serotoniny (ok. 60 proc. działania analgetycznego). Maksymalna dawka dobowa wynosi 600 mg. Dwukierunkowy mechanizm działania tramadolu sprawia, że przy porównywalnym z kodeiną efekcie analgetycznym częstość występowania zaparć jest znacznie mniejsza.
Wdrożenie leczenia silnym opioidem w przewlekłym bólu nienowotworowym powinno być zainicjowane przez specjalistyczny ośrodek leczenia bólu i przy zachowaniu następujących zasad:
- -jeżeli z wywiadu wynika skłonność chorego do nadużywania leków, to przewlekłe stosowanie opioidów jest względnie przeciwwskazane,
- -tylko jeden lekarz powinien być odpowiedzialny za leczenie i przepisywanie recept,
- -przepisywane dawki powinny być stosowane w regularnych odstępach czasu, a celem leczenia jest co najmniej częściowe zmniejszenie bólu,
- -chory powinien być poinformowany o zagrożeniach wynikających z leczenia i wyrazić na nie pisemną zgodę,
- -chory powinien dostrzegać skutki zastosowanego leczenia nie tylko poprzez zmniejszenie bólu, lecz także poprzez zwiększenie aktywności fizycznej i społecznej,
- -lekarz powinien badać chorego przynajmniej raz w miesiącu.
Jeżeli leczenie opioidami nie jest skuteczne, wystąpią nasilone działania niepożądane lub dla osiągnięcia efektu terapeutycznego wymagane jest ciągłe zwiększanie dawek, to należy je stopniowo odstawić. Do najczęściej stosowanych, silnych leków opioidowych zalicza się morfinę, podawaną doustnie, przezskórny fentanyl oraz buprenorfinę stosowaną doustnie, a ostatnio także w postaci przezskórnej.
Wspomagające zastrzyki
W okresie zaostrzenia, odczynu zapalnego stawu i znacznego nasilenia bólu u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów można wstrzykiwać im dostawowo kortykosteroidy (metyloprednizolon lub betametazon). Najczęściej stosuje się mieszaninę 1% lidokainy i 40 mg octanu metyloprednizolonu, lub 2 mg betametazonu. Wstrzyknięcia można dokonać tylko raz na 2-3 miesiące. Większość publikacji dotyczących dostawowego podania kortykosteroidów ostrzega przed możliwością infekcji stawu, zniszczenia chrząstki stawowej lub przyspieszeniem procesu zwyrodnienia stawu.
W chorobie zwyrodnieniowej stawów dochodzi do zmniejszania się produkcji płynu stawowego i zawartości w nim kwasu hialuronowego, który zmniejsza tarcie i ułatwia poślizg. Suplementacji można dokonać poprzez wstrzyknięcia dostawowe (staw kolanowy) naturalnego lub syntetycznego kwasu hialuronowego. Postaci dostępne do wstrzyknięć dostawowych: kwas hialuronowy: 5 zastrzyków po 2 ml podawane przez kolejne 5 tygodni. Hialuronian sodu: 3 zastrzyki po 2 ml podawane 1 raz w tygodniu.
Aktywność lepsza od spoczynku
W ostatnich latach zmieniło się podejście do roli ćwiczeń fizycznych u chorych cierpiących z powodu przewlekłego bólu i niepełnosprawności spowodowanej schorzeniami narządu ruchu.
Tradycyjne rekomendacje zakładały leczenie spoczynkiem, unikanie nadmiernej aktywności oraz wykonywanie tylko ćwiczeń mających zachować maksymalny zakres ruchomości stawów i ćwiczenia izometryczne. Ten pogląd wynika z przekonania, że powtarzane często ćwiczenia, a w szczególności ćwiczenia z obciążeniem, mogą powodować dalsze uszkodzenie tkanek, nasilić ból i pogłębić niepełnosprawność. W konsekwencji przedłużającego się braku aktywności doprowadzić można jednak do zmniejszenia ruchomości w stawach, nasilenia sztywności po spoczynku oraz bólu, osłabienia siły mięśniowej i pogłębienia niepełnosprawności.
Terapie fizykalne
Zmniejszenie upośledzenia fizycznego i poprawę funkcji narządu ruchu, a także zmniejszenie bólu można uzyskać poprzez zabiegi fizykalne, stosowane samodzielnie lub też w połączeniu z innymi metodami leczenia, np. z ćwiczeniami fizycznymi.
Najczęściej stosowaną fizykalną metodą uśmierzania lub leczenia bólu jest termoterapia. Mechanizm jej działania wiąże się z obniżeniem napięcia mięśniówki naczyń (poprawa ukrwienia, przyspieszenie usuwania produktów przemiany materii i mediatorów zapalenia) oraz zmniejszeniem aktywności wrzecion mięśniowych (zmniejszenie napięcia mięśniowego) zarówno w mięśniach poprzecznie prążkowanych, jak i gładkich przewodu pokarmowego i macicy, co prowadzi m.in. do przerwania tzw. błędnego koła bólowego. Nie ma jednak jednoznacznych dowodów naukowych wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych, że stosowanie termoterapii powierzchownej lub głębokiej w istotny sposób wpływa na zmniejszenie bólu.
Inną metodą jest krioterapia, której terapeutyczne działanie wiąże się z efektem przeciwbólowym, przeciwzapalnym i przeciwgorączkowym. Działanie przeciwbólowe krioterapii jest następstwem zwolnienia przewodnictwa w nerwach obwodowych, zwiększenia produkcji endogennych opioidów i aktywacji zstępującego układu antynocyceptywnego. Natomiast zahamowanie przewodnictwa nerwowo-mięśniowego prowadzi do zmniejszenia napięcia mięśniowego i działa przeciwskurczowo.
Zaletą krioterapii jest szybciej występujące i dłużej trwające zmniejszenie bólu pourazowego, odczynu zapalnego i obrzęków. Podobnie jak przy stosowaniu termoterapii, nie ma jednoznacznych dowodów naukowych wynikających z randomizowanych badań kontrolowanych, że stosowanie krioterapii w istotny sposób wpływa na zmniejszenie bólu. Obydwie metody leczenia fizykalnego są bardziej skuteczne, gdy stosuje się je w połączeniu z ćwiczeniami fizycznymi.
W niektórych sytuacjach wykorzystuje się elektroterapię do modyfikowania aktywności nerwów obwodowych oraz miejscowego rozszerzenia naczyń krwionośnych i chłonnych (galwanizacja), przezskórnego wprowadzania zjonizowanej postaci leku przeciwzapalnego lub znieczulającego miejscowo do tkanek (jontoforeza, fonoforeza), aktywacji endogennych mechanizmów przeciwbólowych (TENS). Badania kontrolowane wskazują, że TENS skutecznie powodowała zmniejszenie bólu i poprawiła zakres ruchu w nadgarstkach u chorych z reumatoidalnym zapaleniem stawów przy minimalnych objawach niepożądanych, natomiast skuteczność tego leczenia u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową nie została jednoznacznie wykazana.
Sprzeczne natomiast są doniesienia na temat skuteczności akupunktury jako terapii wspomagającej metody konwencjonalne w leczeniu bólu u chorych z chorobą zwyrodnieniową oraz reumatoidalnym zapaleniem stawów. Na podstawie systematycznego przeglądu badań naukowych nie wykazano, aby akupunktura była skuteczna w leczeniu bólów krzyża, karku oraz bólu w chorobie zwyrodnieniowej stawów.
Nie opóźniać leczenia chirurgicznego
Granica możliwości i skuteczności leczenia zachowawczego w aspekcie postawienia wskazań do leczenia chirurgicznego niekiedy jest trudna do ustalenia. Następstwem tego jest przedłużanie nieskutecznego leczenia zachowawczego i opóźnianie leczenia operacyjnego, które stwarza jedyną szansę uzyskania poprawy w zaawansowanym stadium choroby. Wbrew pozorom, długie leczenie rehabilitacyjne, a zwłaszcza farmakologiczne związane z ryzykiem poważnych powikłań, przewyższa koszty leczenia chirurgicznego. Potwierdzają to liczne publikacje. Dla przykładu, koszt całkowitej alloplastyki stawu w leczeniu zmian zwyrodnieniowych jest zdecydowanie niższy w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym.
Decyzja odnośnie leczenia operacyjnego powinna być podjęta indywidualnie po przeanalizowaniu istotnych czynników i zmian związanych z toczącym się procesem chorobowym w narządzie ruchu. Celem zobiektywizowania wskazań do leczenia operacyjnego i oceny wyników leczenia w odniesieniu do bólu i funkcji objętego zmianami chorobowymi odcinka narządu ruchu, opracowano liczne kwestionariusze i skale oceny (SIP-Sicknes Impact Profile, MFA-Musculosceletal Functional Assessment, AIMS-Arthritis Impact Measurement Scale).

Przyczyny bólów narządu ruchu
1. -Urazy i zmiany pourazowe (złamania, zwichnięcia, uszkodzenia tkanek miękkich, stawy rzekome, deformacje, przykurcze, niestabilność stawu).
2. -Osteoartrozy (AO) - zmiany zwyrodnieniowo-zniekształcające idiopatyczne i wtórne, artropatie.
3. -Infekcyjne zapalenia kości i stawów (bakteryjne, grzybicze, wirusowe).
4. -Schorzenia tkanki kostnej (osteoporoza, osteomalacja, osteopetroza, choroba Pageta).
5. -Nowotwory (pierwotne i przerzutowe, zmiany guzopodobne kości).
6. -?Reumatyzm" tkanek miękkich (zapalenie ścięgien i pochewek, torebki, kaletki, powięzi, entezopatia).
7. -Schorzenia o podłożu immunologicznym (rzs, młodzieńcze zapalenie stawów, zzsk, łuszczycowe zapalenie stawów).
8. -Schorzenia układowe tkanki łącznej (toczeń rumieniowaty, twardzina, zapalenie wielomięśniowe).
9. -Depozyty kryształów (dna, chondrokalcynoza).
10. -Inne (fibromialgia, zespół mięśniowo-powięziowy, zmiany przeciążeniowe).