Wrzody trawienne po NLPZ są zwykle bezobjawowe

NLPZ stosuje 10-20 proc. osób po 65 roku życia. Wobec tak powszechnego użycia, względnie rzadkie, poważne objawy niepożądane urastają do rangi dużego problemu klinicznego i ekonomicznego. Nie ma precyzyjnych danych dotyczących działań ubocznych po NLPZ w Polsce. W liczącej 60 milionów mieszkańców Wielkiej Brytanii leki te powodują każdego roku 30 tysięcy poważnych działań niepożądanych, z czego 1200 kończy się zgonem.
Aż do 50 proc. leczonych NLPZ zgłasza przykre objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak dyskomfort i bóle w jamie brzusznej, zgaga, nudności i wymioty. Endoskopowo prawie u wszystkich przyjmujących NLPZ można stwierdzić podśluzówkowe wynaczynienia krwi, u około połowy występują nadżerki, a u jednej piątej owrzodzenia - dwukrotnie częściej zlokalizowane w żołądku niż dwunastnicy. ?Co charakterystyczne, podawane przez pacjentów symptomy słabo korelują z obrazem endoskopowym. Należy zwrócić uwagę, że osoby z potwierdzonym gastroskopowo wrzodem są często ?bezobjawowe", co tłumaczy się przeciwbólowym działaniem NLPZ. Z drugiej strony, nie należy lekceważyć nasilonych dolegliwości dyspeptycznych, które mogą być sygnałem poważnych powikłań" - mówi prof. Maciej wiątkowski, kierownik Kliniki Gastroenterologii, Chorób Naczyń i Chorób Wewnętrznych AM w Bydgoszczy.
Różne drogi podania - te same powikłania
Z praktycznego punktu widzenia duże znaczenie ma identyfikacja pacjentów szczególnie zagrożonych powikłaniami ze strony przewodu pokarmowego. Zdaniem profesora Macieja wiątkowskiego, ?najważniejszymi czynnikami ryzyka gastropatii w następstwie stosowania NLPZ są wiek po 65 roku życia oraz choroba wrzodowa w wywiadzie. Sygnałem ostrzegawczym dla lekarza powinno być przyjmowanie przez pacjenta H2-blokera lub leków alkalizujących".
Istotne znaczenie ma względna toksyczność leku i wysokość dawki. Nie ma wątpliwości, że szkodliwy wpływ na przewód pokarmowy poszczególnych leków z grupy NLPZ jest bardzo zróżnicowany. Za najbezpieczniejszy uchodzi ibuprofen. Metaanaliza, oceniająca względne ryzyko powikłań ze strony przewodu pokarmowego potwierdziła, że ibuprofen powoduje je czterokrotnie rzadziej niż ketoprofen i aż dziewięciokrotnie rzadziej od azopropazonu. Jednoczesne leczenie steroidami lub antykoagulantami zmniejsza bezpieczeństwo terapii NLPZ. Tylko w części badań stwierdzono wzrost ryzyka związany z paleniem papierosów, spożyciem alkoholu i płcią żeńską. Nie rozstrzygnięto także, czy infekcja Helicobacter pylori zwiększa ryzyko stosowania NLPZ.
Uszkadzające działanie NLPZ na błonę śluzową żołądka wynika głównie z hamowania produkcji prostaglandyn w przewodzie pokarmowym. Klasyczne NLPZ w sposób nieselektywny hamują działania cyklooksygenaz (COX), w tym COX-1 - enzymu uczestniczącego m.in. w wytwarzaniu prostaglandyn, działających ochronnie na śluzówkę przewodu pokarmowego. Profesor Maciej wiątkowski podkreśla, że ?niebezpieczeństwo powikłań ze strony przewodu pokarmowego nie zależy od formy leku. Ostrożność musi obowiązywać niezależnie od tego, czy pacjent przyjmuje tabletki, żele lub czopki. Uszkadzający wpływ NLPZ na przewód pokarmowy wynika przede wszystkim z ich systemowego, a nie miejscowego działania". Kłóci się to z reprezentowaną przez większość pacjentów i niektórych lekarzy opinią, jakoby leki z grupy NLPZ, przeznaczone do podawania inną drogą niż doustna były bezpieczniejsze.
Powikłania kampanii reklamowych
?Nie ma lepszego sposobu zapobiegania powikłaniom żołądkowo-jelitowym wywołanym przez NLPZ niż unikanie tych leków. O ile to możliwe, w przypadku dolegliwości bólowych powinno się rozważyć zastosowanie innych leków (np. paracetamolu) i alternatywne do farmakoterapii metody leczenia. Przypominamy o tym nieustannie lekarzom ordynującym duże ilości NLPZ, a więc przeważnie lekarzom rodzinnym i reumatologom. Muszę przyznać, że te apele nie pozostają bez echa. Trudno nam natomiast przekonać pacjentów o szkodliwych następstwach kuracji za pomocą różnych form NLPZ w sytuacji, gdy leki te są przedmiotem kampanii reklamowych w wielkich mediach" - zaznacza profesor Maciej wiątkowski. W opinii profesora Macieja wiątkowskiego, reklamy NLPZ powinny być dozwolone wyłącznie w fachowych, adresowanych do lekarzy, periodykach.
?Jeśli wprowadzenie NLPZ jest konieczne, należy stosować najmniejszą skuteczną dawkę. Nie wszyscy pamiętają, że maksymalny efekt przeciwbólowy osiąga się przy znacznie niższej dawce od potrzebnej do wywołania działania przeciwbólowego" - przypomina profesor Maciej wiątkowski.
Rekomendowaną przez gremia gastroenterologiczne alternatywą dla klasycznych NLPZ jest stosowanie wybiórczych inhibitorów COX-2 - enzymu, który nie występuje w tkankach przewodu pokarmowego. Wyjaśnia to, dlaczego przy stosowaniu leków hamujących jedynie COX-2 ryzyko działań ubocznych ze strony przewodu pokarmowego jest istotnie mniejsze. Potwierdziły to wyniki dużych, randomizowanych badań, w których parametrami oceny końcowej były powikłania żołądkowo-jelitowe. Po wycofaniu rofekoksybu, którego stosowanie zwiększa ryzyko zawałów serca i udarów mózgu (co wykazano w badaniu APPROVe), przyszłość selektywnych inhibitorów COX-2 może stanąć pod znakiem zapytania. Należy jednak podkreślić, że nie ma danych dyskredytujących inne preparaty z tej grupy leków i zalecenia gastroenterologów, rekomendujące inhibitory COX-2 jako bezpieczniejszą dla przewodu pokarmowego alternatywę klasycznych NLPZ nadal obowiązują.
Inhibitory pompy protonowej najskuteczniejsze w profilaktyce i leczeniu powikłań
Zdaniem profesora M. wiątkowskiego: ?Jeśli planujemy długotrwałe leczenie NLPZ, wskazane jest wykonanie gastroskopii, a w razie potwierdzenia infekcji Helicobacter pylori - eradykacja". Chorzy z grupy wysokiego ryzyka powikłań ze strony przewodu pokarmowego wymagają leczenia profilaktycznego. Praktyczne znaczenie mają wyłącznie inhibitory pompy protonowej. H2-blokery i alkalia nie zapobiegają powstawaniu wrzodów, co w związku z łagodzeniem objawów może znacznie utrudnić rozpoznanie poważnych powikłań. Z kolei mizoprostol dyskwalifikuje mniejsza od inhibitorów pompy protonowej skuteczność w profilaktyce oraz często występujące dokuczliwe objawy niepożądane, takie jak biegunka i bóle brzucha.
Jeśli podczas terapii NLPZ dojdzie do powstania owrzodzenia trawiennego, zaleca się przerwanie podawania NLPZ. Współistniejąca z wrzodem infekcja Helicobacter pylori wymaga eradykacji. Rekomendowanymi lekami, wspomagającymi gojenie się wrzodu, są inhibitory pompy protonowej. Mają one zastosowanie również wtedy, gdy mimo powstania owrzodzenia, nie można przerwać podawania NLPZ. Zastosowanie w takich przypadkach eradykacji Helicobacter pylori budzi kontrowersje.