Rozszerzenie grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego

To rozszerzenie grupy wysokiego ryzyka — jak twierdzi prof. dr hab. n. med. Maciej Banach, dyrektor Instytutu Centrum Zdrowia Matki Polki w Łodzi oraz prezes Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego — jest krokiem w dobrym kierunku, ponieważ kryterium to spełniają niemal wszyscy chorzy z hipercholesterolemią rodzinną (familial hypercholesterolemia, FH). Wszyscy więc powinni być traktowani jako pacjenci bardzo wysokiego ryzyka.

Istotne jest również zakwalifikowanie do grupy wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego pacjentów ze stężeniem LDL cholesterolu powyżej 190 mg/dl, nawet jeśli jest to izolowany czynnik ryzyka. Oznacza to możliwość zastosowania leczenia farmakologicznego w przypadku takiej wartości u pacjenta, nawet przy niskim ryzyku sercowo-naczyniowym w skali SCORE, jeśli interwencje niefarmakologiczne, czyli zmiana stylu życia, okazały się nieskuteczne.

Uzupełnieniem rekomendacji ESC 2019, którego autorem jest prof. Maciej Banach (wkrótce powinno być opublikowane w „European Heart Journal”), jest sposób postępowania z pacjentami niskiego ryzyka z utrzymującymi się wysokimi poziomami cholesterolu LDL. Według tego schematu, w nawiązaniu do wytycznych, jest możliwość włączenia niskiej lub umiarkowanej dawki statyny już u osób ze stężeniem LDL cholesterolu powyżej 140 mg/dl, jeśli pacjent nie stosuje się do zaleceń dotyczących zmiany stylu życia.

Jakie są cele leczenia? Dla pacjentów najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego rekomendowanym celem terapeutycznym jest stężenie LDL cholesterolu poniżej 55 mg/dl. „Czy jednak mamy narzędzia, by ten cel osiągnąć? Może się okazać, że nawet potrójna terapia, czyli leczenie statyną, ezetymibem z dodaniem inhibitora PSCK9, będzie skuteczne jedynie u dwóch pacjentów na siedmiu z FH” — zauważył prof. Banach.

Intensywne obniżanie stężenia cholesterolu LDL to szansa na cofnięcie miażdżycy

Po co więc się starać, jeśli ambitne cele pozostają poza zasięgiem? „Wiemy, że im bardziej obniżamy ryzyko sercowo-naczyniowe, tym lepiej — stwierdza prof. Banach. — Co więcej, jeżeli ta terapia jest kontynuowana, nadal możemy oczekiwać redukcji liczby incydentów sercowo-naczyniowych. Wreszcie, niskie stężenie cholesterolu LDL przekłada się na redukcję miażdżycy (w co jeszcze kilka-kilkanaście lat temu nie wierzyliśmy). Następuje bowiem zmniejszenie objętości blaszki miażdżycowej oraz zwiększenie jej stabilizacji”.

Potwierdziło to badanie REVERSAL z atorwastatyną czy ASTEROID z rosuwastatyną, które wykazało, że stosowanie intensywnych dawek statyn zmniejsza objętość blaszki miażdżycowej, czyli cofa proces miażdżycy. „Nie ma znaczenia, czy zastosujemy monoterapię statynami, czy leczenie skojarzone za pomocą statyny z ezetymibem, ewidentnie możemy, intensywnie obniżając stężenie LDL cholesterolu, cofać proces miażdżycy — kontynuował prof. Banach. — Nawet jeśli nie osiągniemy celu terapeutycznego w postaci wartości 55 mg/dl, to już wartości poniżej 70 mg/dl dadzą efekt w postaci regresji blaszki miażdżycowej”.

Jednak to nie wszystko: liczy się jeszcze stopień odpowiedzi na terapię. Istnieje bowiem grupa pacjentów, którzy nie reagują na leczenie statynami bądź reagują w stopniu umiarkowanym. Niemniej przy założeniu, że ta odpowiedź będzie dobra, można liczyć na 50-55-procentową redukcję stężenia LDL cholesterolu. W przypadku zastosowania jedynie inhibitora PSCK9 (co rzadko się zdarza, np. u osób z całkowitą nietolerancją statyn) będzie to 60 proc. Natomiast przy potrójnej terapii (statyna, ezetymib, inhibitor PSCK9) można liczyć nawet na 85-procentową redukcję. „To niezwykle istotne, szczególnie jeżeli mówimy o pacjentach z rodzinną hipercholesterolemią, w przypadku których zaczynamy leczenie od wartości LDL cholesterolu 200, 300, 400, 500 mg/dl. Wówczas 85 proc. redukcji to wartość wręcz nieprawdopodobna” — podkreślił prof. Maciej Banach.

Kluczowa kwestia adherence

Trzeba przy tym zauważyć, że leczenie skojarzone, a więc dodanie ezetymibu do np. rosuwastatyny, może być skuteczniejsze niż podwojenie dawki statyny. Według jednej z metaanaliz, cel terapeutyczny zyska w ten sposób 2,45 razy więcej osób niż wśród tych, u których podwojono dawkę statyny w ramach monoterapii. Dobrym przykładem tego jest badanie I-ROSETTE, w którym wykazano przewagę połączenia rosuwastatyny z ezetymibem nad podawaniem rosuwastatyny w podwójnej dawce. Zasadne jest więc stosowanie terapii skojarzonej, tym bardziej że jest ona dostępna w postaci preparatu złożonego.

Wydaje się, biorąc pod uwagę dostępną wiedzę i przede wszystkim potrzebę praktyczną, że w nowych wytycznych Polskiego Towarzystwa Lipidologicznego (2020 r.) może znaleźć się — jak zapowiedział prof. Banach — rekomendacja, by u pacjentów ekstremalnego i bardzo wysokiego ryzyka zaczynać terapię od leczenia skojarzonego. „Jeżeli cel terapeutyczny został określony na 55 mg/dl LDL cholesterolu, zróbmy wszystko, by go możliwie szybko osiągnąć” —zaapelował prof. Maciej Banach.

Leczenie skojarzone jest istotne również dlatego, że dzięki niemu można zwiększyć adherence, jak pokazuje choćby badanie FOCUS. Pacjenci chętniej przyjmują jedną tabletkę (z dwiema substancjami czynnymi) niż dwie. Wiadomo, że lek taki istotniej także redukuje ryzyko incydentów sercowo-naczyniowych. Tym samym poprawa jego przyjmowania skutkuje spadkiem liczby tych incydentów. Kwestia poprawy adherence to obecnie sprawa kluczowa: trudno mówić o osiąganiu celów terapeutycznych w sytuacji, gdy u 60 proc. pacjentów nie udaje się utrzymać przyjmowania statyn w ciągu dwóch-trzech lat.

Jak zauważył jednak prof. Maciej Banach, u pacjenta z rodzinną hipercholesterolemią można zastosować dawkę statyny, następnie ją podwoić, dodać ezetymib i mimo to w dalszym ciągu nie osiągnąć celu terapeutycznego. Pozostają jeszcze inhibitory PCSK9. Jednak podstawą leczenia powinna być terapia skojarzona — możliwość jej stosowania od początku leczenia na razie jednak nie została ujęta w omawianych wytycznych europejskich.

Warto wspomnieć o jeszcze jednej korzystnej zmianie, jaka znalazła się wytycznych ESC. To zapis, mówiący o tym, że u pacjentów po ostrym zespole wieńcowym, jest możliwość zastosowania inhibitorów PCSK9 już w trakcie hospitalizacji z powodu zawału mięśnia sercowego, co jest efektem badania EVOPACS z ewolokumabem. Dają także najwyższą rekomendację postępowaniu, w którym by móc włączyć inhibitor PCSK9, potrzebujemy tylko 8-12 tygodni leczenia statyną i ezetymibem.

Cukrzyca - czynnik najwyższego ryzyka sercowo-naczyniowego

Według prof. Macieja Banacha, wiele zmian w nowych wytycznych można uznać za pozytywne, tym bardziej, że zostały one uzasadnione wynikami badań, m.in. FOURIER. Co konkretnie się zmieniło, jeśli chodzi o grupy ryzyka sercowo-naczyniowego?

Otóż wśród pacjentów z bardzo wysokim ryzykiem znaleźli się obecnie również ci z chorobą wielonaczyniową — wprowadzenie tego czynnika ryzyka było od dawna postulowane. Ponadto do tej grupy ryzyka dołączono chorych na cukrzycę z uszkodzeniem narządowym lub z co najmniej trzema czynnikami ryzyka i z cukrzycą typu 1 trwającą co najmniej 20 lat.

Praktyczne zastosowanie tego kryterium budzi jednak wątpliwości prof. Banacha: „Bardzo często cukrzycą zajmują się lekarze pierwszego kontaktu, nie tylko diabetolodzy i kardiolodzy. Nie mają oni sposobności, aby ocenić uszkodzenie subnarządowe albo wymienione „co najmniej trzy czynniki ryzyka”, ponieważ potrzeba do tego badania echokardiograficznego czy też elektrokardiograficznego. W związku z tym ryzyko sercowo-naczyniowe u takiego pacjenta bardzo często może być niedoszacowane i nie otrzymuje on optymalnego leczenia”.

Zdaniem prof. Banacha, wszystkich chorych na cukrzycę należy traktować jako pacjentów najwyższego ryzyka, ponieważ jest ona niejako „gwarantem” choroby sercowo-naczyniowej. „Cieszę się też, że pojawiła się w tej grupie cukrzyca typu 1, choć de facto nie ma żadnych danych określających, czy powinna trwać 20, 15 czy 10 lat. Ważne jest, że uznano ją za czynnik bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego” — ocenił prof. Banach.