Trombektomia mechaniczna to jeden z dwóch dostępnych sposobów leczenia przyczynowego udaru niedokrwiennego mózgu. Polega on na usunięciu bezpośrednio z naczynia mózgowego zakrzepu, który je zamyka. Cewnik służący do wyciągania materiału zakrzepowego z tętnicy mózgowej zakładany jest najpierw do tętnicy udowej, a następnie przeprowadzany aż do naczynia mózgowego, gdzie zlokalizowany jest zakrzep.

Trombektomia mechaniczna ma zastosowanie u 1-2 proc. chorych na udar niedokrwienny mózgu. Co ważne, są to pacjenci najgorzej rokujący, tzn. ci, u których zakrzep zlokalizowany jest w początkowym odcinku dużych naczyń mózgowych. Osoby z taką lokalizacją zakrzepu, które nie są leczone przyczynowo, doznają rozległych udarów, dających bardzo duży deficyt neurologiczny.

Jakie są polskie doświadczenia w stosowaniu trombektomii mechanicznej? Jest pani autorką analizy na ten temat.

W latach 2012-2016 trombektomia mechaniczna była przeprowadzana w 20 ośrodkach w Polsce, przy czym nie była finansowana przez państwowego płatnika, tylko przez szpitale, które ją wykonywały. Mimo to przeprowadzono w tym czasie 580 trombektomii mechanicznych. Wyniki opublikowaliśmy w czasopiśmie „Neurologia i Neurochirurgia Polska”. Skuteczność tej terapii w Polsce w latach 2012-2016 była porównywalna z wynikami osiąganymi na Zachodzie. W 2018 r. wprowadzono pilotaż trombektomii mechanicznej. Jest to bardzo dobry projekt Ministerstwa Zdrowia, który umożliwia wykonywanie tych zabiegów obecnie w 18 ośrodkach. Pilotaż wymaga monitorowania skuteczności terapii przez rok po zastosowaniu tej procedury.

Te 18 szpitali realizujących pilotaż to ośrodki nadrzędne dla znajdujących się w ich rejonie oddziałów udarowych. Pacjenci, którzy spełniają kryteria leczenia za pomocą trombektomii mechanicznej, są przewożeni z ośrodków lokalnych do najbliższego nadrzędnego centrum udarowego. Każde z tych centrów wykonuje rocznie ok. 150 trombektomii mechanicznych. Ponieważ część ośrodków została włączona do pilotażu w połowie roku, oczekujemy, że do końca 2019 r. będzie wykonanych 1500-2000 trombektomii. To zabezpiecza aktualne potrzeby.

Jakie jest okno terapeutyczne dla zastosowania trombektomii mechanicznej?
Okno terapeutyczne, udokumentowane w pierwszych badaniach klinicznych, w których sprawdzano skuteczność tej metody, wynosi 6 godzin. W niektórych przypadkach można wykonać trombektomię mechaniczną nawet do 24 godzin po zachorowaniu na udar. Dwa badania kliniczne — DAWN i DEFUSE-3 — dokumentują skuteczność tej metody w tak poszerzonym oknie terapeutycznym. Jednak decyzję o zabiegu można podjąć tylko wtedy, gdy mamy do dyspozycji system postprocessingowy dla tomografii komputerowej lub rezonansu magnetycznego, który w sposób ilościowy pozwala określić wielkość martwicy oraz wielkość penumbry, czyli obszaru mózgu, który jest jeszcze do uratowania. Badanie DEFUSE-3 udokumentowało skuteczność tego leczenia do 16 godzin, jeśli korzysta się z systemu postprocessingowego, natomiast badanie DAWN nawet do 24 godzin od pojawienia się objawów klinicznych.

Trombektomia mechaniczna jest skuteczna u jednej na trzy osoby leczone z powodu udaru niedokrwiennego i to jest bardzo dobry wynik. Czasem zabieg skuteczny radiologicznie nie daje klinicznej poprawy u pacjenta. Wynika to z tego, że niektórzy chorzy mają niedostatecznie wydolne krążenie mózgowe, co nie pozwala na przywrócenie jego prawidłowego funkcjonowania.

Czy należy się spodziewać, że wymienione przez panią badania wpłyną na poszerzenie okna terapeutycznego w wytycznych?

One już są uwzględnione zarówno w wytycznych amerykańskich, jak i polskich. Wytyczne powołują się na wyniki tych dwóch ww. badań i wskazują na konieczność zastosowania systemu postprocessingowego do podejmowania decyzji terapeutycznych w przedłużonym oknie terapeutycznym.

Które ośrodki w Polsce wykonują trombektomię w poszerzonym oknie terapeutycznym?

Wykonujemy ją w naszym krakowskim ośrodku (prof. Agnieszka Słowik wspólnie z prof. Tadeuszem Popielą od 2012 r. kieruje zorganizowaną przez siebie w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie interdyscyplinarną jednostką organizacyjną — Centrum Interwencyjnych Terapii Ostrego Udaru Mózgu — przyp. red.), ponieważ mamy do dyspozycji taki system postprocessingowy. Pozwala nam to podejmować decyzje terapeutyczne w wydłużonym oknie terapeutycznym.

Choć badania pokazują, że okno terapeutyczne w udarze mózgu może być poszerzone, to jednak niepodważalne jest znaczenie jak najszybszego przetransportowania chorego do szpitala, najlepiej takiego, w którym jest oddział udarowy.

To jest bardzo zasadne stwierdzenie. Pacjent, który zachorował na udar mózgu, powinien być przetransportowany do najbliższego oddziału udarowego, gdzie otrzyma dożylne leczenie trombolityczne. W Polsce otrzymuje je ok. 10 proc. chorych. Szacunkowo powinno się do niego kwalifikować co najmniej dwa razy tyle osób. Prowadzimy kampanię informacyjną „20 proc. dla Polski”, której celem jest działanie na rzecz zwiększenia odsetka chorych na udar niedokrwienny leczonych trombolitycznie.

Skuteczność leczenia trombolitycznego jest bardzo zależna od czasu — im szybciej u chorego zostanie ono zastosowane, tym efekt jest znacznie bardziej wyraźny. Jedna na cztery osoby leczone trombolizą do 1,5 godziny od zachorowania wychodzi po udarze bez szwanku. Jeśli zastosujemy trombolizę do 4,5 godziny po zachorowaniu — to jest w ostatnich minutach okna terapeutycznego — taką szansę zyskuje jedna na czternaście osób, czyli praktycznie nie widzimy efektów. Dlatego chory powinien być jak najszybciej przetransportowany do najbliższego oddziału udarowego i tam otrzymać dożylne leczenie trombolityczne.

Trombektomia mechaniczna może być zastosowana po nieskutecznym leczeniu trombolitycznym lub bez poprzedzającego leczenia trombolitycznego, gdy są do niego przeciwwskazania. W praktyce u 30 proc. chorych trombektomia mechaniczna nie jest poprzedzona leczeniem trombolitycznym.

Skuteczność trombektomii mechanicznej też jest zależna od czasu wykonania procedury po zachorowaniu — im szybciej tym lepiej. Informacja, że skuteczność leczenia udaru niedokrwiennego mózgu zależy od czasu powinna być powtarzana w nieskończoność — chorym, ich bliskim, ratownikom medycznym, personelowi medycznemu.

Należy także mówić o tym, że udar sam się nie wycofa. Trzeba próbować metod terapeutycznych dożylnych i trombektomii mechanicznej, a przede wszystkim trzeba się spieszyć.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Jak poprawić leczenie udarów w Polsce [WYWIAD z prof. Bartoszem Karaszewskim]