Komentarz
Konieczne jest krytyczne podejście do publikowanych wyników badań klinicznych
Prof. dr hab. n. med. Tomasz Grodzicki, kierownik Katedry Chorób Wewnętrznych I Gerontologii UJ CM:

Autorzy komentarza w „British Medical Journal” poświęconego kryzysowi EBM zwracają uwagę na ograniczenia wynikające z dążenia do powszechnego stosowania medycyny opartej na faktach i proponują nowe pojęcie, jakim jest tzw. real evidence based medicine.

Ostatnie ćwierćwiecze przyniosło niewyobrażalny postęp medycyny, zarówno w zakresie nowych leków, technologii, jak i strategii postępowania. Leki biologiczne stały się powszechnie stosowane w reumatologii, onkologii, a stenty powlekane lekami standardem w kardiologii interwencyjnej. W diagnostyce pozytronowa tomografia emisyjna jest podstawą w rozpoznawaniu zaawansowania choroby nowotworowej, a rezonans magnetyczny coraz szerzej jest stosowany nie tylko w neurologii, ale we wszystkich innych dyscyplinach medycznych. W ciągu tych lat pojawiły się także zupełnie nowe techniki lecznicze, jak np. angioplastyka w świeżym zawale mięśnia sercowego, chirurgia laparoskopowa, wszczepialne implanty słuchowe czy terapia protonowa.

W ostatnich latach zmiany w medycynie dotyczyły również sposobu podejmowania decyzji klinicznych, które nie opierają się już na doświadczeniu pojedynczego lekarza, ale są rezultatem wyników badań prowadzonych przez lata w dużych grupach pacjentów i metaanaliz obejmujących wyniki uzyskane u indywidualnych chorych z różnych badań. „Czucie i wiara” zostały zastąpione przez „mędrca szkiełko i oko”. Badanie przedmiotowe zostało zastąpione przez badania dodatkowe, a rozmowa z chorym przez wypełnianie niezliczonej liczby formularzy.

Codziennie publikowane są setki artykułów, które dzięki Internetowi docierają natychmiast zarówno do lekarzy, pacjentów, jak i decydentów w zakresie finansowania procedur leczniczych. Nie można pominąć roli przemysłu, który stara się przekonać wszystkie strony, że jego osiągnięcia są lepsze od produktów konkurencji i powinny być stosowane (i finansowane) w pierwszej kolejności. Ważna jest również rola prawników, którzy za wszelką cenę próbują udowodnić, że w trakcie postępowania medycznego zostały popełnione błędy wynikające z nieprzestrzegania współczesnej wiedzy.

Wprowadzenie EBM miało stanowić odpowiedź na opisane powyżej zjawiska i pomóc lekarzowi w wyborze optymalnej dla chorego strategii postępowania. Próba uporządkowania wyników badań w formie ustrukturalizowanych wytycznych miała ułatwić lekarzom podejmowanie decyzji. Niewątpliwie EBM spełnia swoją rolę we współczesnej medycynie, stanowiąc rodzaj mapy dla wszystkich poruszających się w labiryncie nowych leków i technologii.

Pojawia się jednak pytanie: czy korzystając z medycyny opartej na faktach mamy świadomość jej ograniczeń? Czy powinniśmy bezwzględnie podążać za wytycznymi, czy też traktować je jedynie jako wskazówki, a nie znaki nakazu bądź zakazu? Główne ograniczenia EBM wynikają z niedoskonałości badań, na których opierają się rekomendacje, słabości badaczy podlegających wymogom publikowania i naciskom przemysłu, a także tendencji redakcji czasopism do publikowania wyników pozytywnych i zaniechania publikacji wyników negatywnych. To ostatnie zjawisko jest wzmacniane przez sponsorów badań (czyli przez przemysł farmaceutyczny), którzy również nie są zainteresowani publikacją negatywnych wyników badań.

Trisha Greenhalgh i współautorzy bardzo szeroko omawiają słabości EBM w dotychczasowej formie i proponują, aby zacząć wprowadzać „real EBM”, czyli prawdziwą medycynę opartą na faktach. Trudno odmówić im racji, bo argumenty, aby medycyna ponownie skoncentrowała się na pojedynczym chorym, z uwzględnieniem jego potrzeb, możliwości i pragnień, są bezsporne. Autorzy komentarza, wskazując na konieczność nawiązywania lepszego kontaktu z chorym, zapominają jednak o tym, że już dawno przestaliśmy kontrolować świat informacji, a źródłem wiedzy dla pacjenta stały się nie tylko rozmowa z lekarzem, ale przede wszystkim Internet i tzw. nowe media, jak Facebook lub Twitter.

Zgadzam się z rekomendacjami autorów, że istnieje potrzeba zmiany edukacji lekarzy, ze szczególnym zwróceniem uwagi na konieczność krytycznego podejścia do publikacji wyników badań. Niemniej jednak lekarze nie są w stanie śledzić całego postępu wiedzy nawet w swojej dziedzinie i dogłębnie go analizować. W rezultacie są zmuszeni opierać się na wytycznych przygotowywanych przez gremia ekspertów i towarzystwa naukowe. Ze swojej strony proponowałbym domagać się od autorów wytycznych, aby jednoznacznie i mocno podkreślali ich ograniczenia i słabości, wynikające z niedostatku dobrych jakościowo badań. Być może ta część rekomendacji powinna być publikowana w pierwszej kolejności, a dopiero w następnej powinno się wskazywać na korzyści uzyskiwane w ściśle określonych grupach chorych przy zastosowaniu danych leków lub technologii.

Równocześnie potrzebujemy nowych badań lub rejestrów, które objęłyby swoim zasięgiem pacjentów do tej pory wyłączanych z badań, czyli dzieci, osoby w bardzo zaawansowanym wieku, a także chorych z licznymi schorzeniami współistniejącymi. W przeciwnym razie będziemy stosowali rekomendacje oparte na badaniach, które z założenia wyłączały te grupy chorych.

Biorąc pod uwagę nasilającą się komercjalizację medycyny, jestem sceptyczny odnośnie do szans na wprowadzenie „real evidence based medicine”, ale w pełni się zgadzam ze stanowiskiem autorów artykułu, że racjonalna idea EBM została wypaczona przez usilne poszukiwanie nowych rozwiązań. Stosując zasady EBM zaczęliśmy leczyć choroby, a nie pacjentów, a zasada „primum non nocere” zeszła na dalszy plan w codziennej praktyce.

Opinia

Zasada postępowania opartego na EBM nie powinna być kontestowana

 Prof. dr hab. n. med. Maciej Krzakowski, kierownik Kliniki Chorób Płuc Centrum

Onkologii w Warszawie, konsultant krajowy w dziedzinie onkologii klinicznej:
Rozpoznawanie i leczenie w onkologii cechuje obecnie bardzo znaczna złożoność, która jest następstwem coraz lepszego poznawania różnych uwarunkowań przyczynowych chorób nowotworowych i odmienności ich przebiegu naturalnego oraz mnogości metod postępowania diagnostyczno-terapeutycznego. Przykładem złożoności jest niedrobnokomórkowy rak płuca — jeszcze niedawno nazwę tę odnosiliśmy do jednej choroby, obecnie wśród niedrobnokomórkowych raków płuca wyróżnić można przynajmniej kilka sytuacji klinicznych o odmiennym przebiegu i wymagających różnego postępowania. Złożoność — w wymienionym przykładzie oraz w przypadku wielu innych nowotworów — powoduje konieczność systematyzowania dostępnej wiedzy i tworzenia zaleceń postępowania, które powinny obejmować możliwie szeroki zakres sytuacji spotykanych w praktyce.

Tworzenie algorytmów postępowania jest procesem nieuniknionym, ale wytyczne powinny być oparte na sprawdzonych naukowo dowodach i zawierać możliwość dostosowania postępowania do szczególnych sytuacji. Stworzenie zaleceń uniwersalnych (tzn. obejmujących wszystkie możliwe sytuacje) jest bardzo trudne, ale nie może uzasadniać zaniechania procesów standaryzacji w onkologii. Zasada postępowania opartego na naukowo potwierdzonych faktach (ang. evidence-based medicine, EBM) nie powinna być kontestowana, ponieważ powrót do uprawiania medycyny uwzględniającej wyłącznie indywidualne i często subiektywne doświadczenie byłby szalenie trudny w dobie ogromnej złożoności problemów klinicznych.

Istotnym problemem jest natomiast uzyskiwanie tzw. dowodów naukowych. Dowodami naukowymi powinny być wyniki odpowiednio zaplanowanych badań z losowym doborem chorych. W pojęciu odpowiedniego planowania mieszczą się zarówno elementy związane z prawidłowym opracowaniem statystycznym (np. odpowiednia wielkość próby, czyli liczba chorych uczestniczących w badaniu), jak również racjonalnością ocenianej — nowej — metody postępowania (najczęściej leczenia). Racjonalność oznacza określanie wartości badanej metody postępowania w warunkach rzeczywistych, czyli u chorych o charakterystyce możliwie w największym stopniu zbliżonej do obserwowanej w praktyce klinicznej (nadal dosyć często stosowane są kryteria włączenia do badań, które trudno osiągnąć w codziennym postępowaniu). Racjonalność oznacza również odpowiednie dobieranie metod stosowanych w ramionach kontrolnych badań (niestety, wciąż zdarzają się badania z wykorzystaniem suboptymalnego postępowania w grupie kontrolnej). Można wymienić wiele innych czynników (np. określenie wpływu ocenianych metod na jakość życia chorych), które mają istotne znaczenie w ocenie wyników badań klinicznych i następowym formułowaniu zaleceń wykorzystujących EBM.

Należy racjonalnie oceniać wyniki badań klinicznych, co dotyczy w równym stopniu lekarzy i decydentów, jak i opinii publicznej. Nie należy koncentrować się na marginalnych efektach, ale trzeba uwzględniać kompleksowo wszystkie korzyści (możliwość uzyskania lepszych wskaźników przeżycia i bezpieczeństwa oraz jakości życia). Należy tworzyć warunki do prowadzenia większej niż obecnie liczby badań planowanych i prowadzonych przez niezależne od przemysłu farmaceutycznego ośrodki lub grupy naukowe.

Odejście od modelu EBM nie wydaje się uzasadnione i możliwe, ale konieczna jest racjonalność w interpretowaniu wyników badań klinicznych oraz konstruowaniu zasad postępowania w praktyce.