Kryzys medycyny opartej na faktach

Zespół badawczy Trishy Greenhalgha przeprowadził ocenę wiarygodności badań i przydatności w codziennej praktyce lekarskiej analiz dokonywanych według medycyny opartej na faktach (EBM). Wyniki swojej pracy naukowcy opublikowali w „British Medical Journal”.

Brytyjscy badacze sformułowali krytyczne uwagi dotyczące podejmowania decyzji o wyborze indywidualnych terapii pacjentów na podstawie publikowanych wyników badań klinicznych. Zdaniem naukowców, kwestie ekonomiczne, polityczne, technologiczne i rynkowe skierowały medycynę opartą na faktach w stronę myślenia w kategoriach statystyki, ryzyka oraz pozornej pewności. Dlatego pacjenci są leczeni na podstawie algorytmów i biurokratycznych dyrektyw, nie są traktowani indywidualnie, ale jako element większej populacji.Selekcjonowanie przedmiotu i podmiotów badańPierwszym problemem jest wzrastający wpływ firm produkujących leki i wyroby medyczne na tematykę badań naukowych. Producenci środków leczniczych decydują, które metody terapii są analizowane i jakie miary stosuje się do określania ich skuteczności. Dochodzi do tego, że kryteria kwalifikowania pacjentów do badania umożliwiają selekcję tych, których pozytywna odpowiedź na badaną metodę leczenia jest najbardziej prawdopodobna. Producenci mają także wpływ na selekcję badań, których wyniki są publikowane. Na przykład przegląd badań leków przeciwdepresyjnych, sponsorowanych przez branżę medyczną, wykazał, że opublikowano 37 na 38 badań z wynikami korzystnymi, a jedynie 14 spośród 36 badań z wynikami niekorzystnymi. Innym przykładem jest zestawienie wyników badań leków psychiatrycznych, w których wykazano kolejno, że lek X jest lepszy od leku Y, lek Y jest lepszy od leku Z, a lek Z jest lepszy od leku X.Nadmiar rekomendacjiWskutek intensywnego formułowania i gromadzenia zaleceń i wytycznych postępowania klinicznego ilość informacji w tym zakresie stała się zbyt duża, aby lekarze mogli ją wykorzystywać w praktyce. W przykładowej całodobowej inspekcji przyjęć do szpitalnego oddziału w Wielkiej Brytanii stwierdzono 44 rozpoznania u 18 pacjentów i zidentyfikowano 3679 stron krajowych wytycznych mających zastosowanie w leczeniu tych przypadków. To zbyt duża zawartość informacyjna, aby lekarze mogli właściwie zastosować zalecenia w praktyce.Naciski biurokratyczne i zautomatyzowany sposób interpretowania danych sprawiają, że lekarze zachowują się defensywnie, stosując powszechne algorytmy zamiast indywidualnego podejścia do każdego pacjenta. Przeszacowanie korzyściKolejnym wskazywanym problemem jest to, że medycyna oparta na faktach coraz bardziej koncentruje się na marginalnych korzyściach dla pacjenta, gdyż terapie przynoszące największe korzyści już dawno zostały zbadane i opracowane. Zazwyczaj oznacza to przeszacowanie potencjalnych korzyści, ponieważ badane grupy nie są reprezentatywne dla populacji chorych na daną chorobę i choć wyniki próby mają znaczenie statystyczne, z punktu widzenia medycznego niewiele wnoszą. Oznacza to także poświęcanie coraz większej uwagi na wykrywanie przypadków wcześniej nieuznawanych za chorobowe i wynajdywanie możliwości interwencji. Nieprzewidziana wielochorobowośćWdrażanie wytycznych opartych na wynikach badań klinicznych często źle przekłada się na praktykę lekarską w sytuacji postępującej wielochorobowości pacjentów, zwłaszcza starszych. Problematyczne jest przenoszenie wyników badań przeprowadzonych na jednorodnych grupach chorych na pacjentów, u których współwystępuje kilka schorzeń. Specyficzne uwarunkowania każdego pacjenta z indywidualną wielochorobowością sprawiają, że oparta na EBM terapia stosowana w przypadku jednej choroby może zaostrzać inne schorzenie, najczęściej w związku z przyjmowaniem przez chorego wielu leków. Dominujące zdanie ekspertaPrawdziwa medycyna oparta na faktach wymaga, zdaniem autorów analizy, przedstawiania zindywidualizowanych dowodów badawczych w postaci zrozumiałej dla lekarzy i pacjentów. Taka medycyna nie może polegać na mechanicznym stosowaniu algorytmów, ale na bazowaniu na zdaniu ekspertów. Badacze podkreślają także znaczenie współpracy lekarza z pacjentem oraz wspólnego podejmowania decyzji na podstawie rozmowy. Analizując zebrany materiał badawczy i formułując wytyczne należy brać pod uwagę ograniczenia, przed jakimi stoją lekarze praktycy. Przy finansowaniu i ogłaszaniu wyników badań klinicznych coraz większą rolę powinny odgrywać podmioty niezależne i publiczne.