Kontrowersyjny zespół metaboliczny?

Okazało się, że w zależności od tego, którą definicję przyjąć, zespół metaboliczny dotyczy od 9 do 16 proc. Europejczyków w średnim wieku.

Kłopoty z definicją

Do istniejących już od kilku lat definicji ZM (wśród których najpopularniejsze są definicje WHO i NCEP ATP III - National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III), w kwietniu 2005 r. dołączyła kolejna, zaproponowana przez Międzynarodową Federację Diabetologiczną (International Diabetes Federation - IDF). Według tej organizacji, kluczową rolę w rozwoju ZM odgrywa otyłość brzuszna i dlatego uznano ją za najważniejszy warunek rozpoznania.
Opierając się wyłącznie na tej nowej definicji IDF, skalę występowania ZM w Europie badał zespół prof. Jaakko Tuomilehto z Finlandii, a wyniki jego pracy były również prezentowane podczas wrześniowego zjazdu Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Dane zebrano od 4600 mężczyzn oraz 5500 kobiet w wieku 30-89 lat i stwierdzono, że ZM występuje u 38 proc. mężczyzn i 36 proc. kobiet. A zatem gdy zastosowano nową definicję, częstość występowania ZM okazała się większa niż wynikało to z poprzednich badań opierających się na wcześniejszych definicjach. Wśród osób z ZM zdiagnozowanym według definicji IDF 91 proc. mężczyzn i 90 proc. kobiet cierpiało na nadciśnienie tętnicze, 77 proc. mężczyzn i 77 proc. kobiet miało zaburzenia gospodarki lipidowej, a 73 proc. mężczyzn i 64 proc. kobiet - hiperglikemię.

Błędne pojęcie?

We wrześniowych wydaniach czasopism Diabetes Care (2005, 28: 2289-2304) i Diabetologia (2005, 48: 1684-1699) ukazało się wspólne oświadczenie Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (American Diabetes Association - ADA) i Europejskiego Towarzystwa Badań nad Cukrzycą (European Association for the Study of Diabetes - EASD), w którym organizacje te argumentują, że zespół metaboliczny jest zdefiniowany bardzo nieprecyzyjnie, a wokół tego terminu istnieje tak wiele sprzeczności, że należy zaprzestać jego używania, aż do czasu wyjaśnienia wszystkich niekonsekwencji. Diagnoza "zespół metaboliczny" wywołuje u pacjenta błędne przekonanie, że cierpi on na pewną konkretną chorobę, podczas gdy w rzeczywistości stwierdza się u niego kilka występujących jednocześnie czynników ryzyka sercowo-naczyniowego. Kombinacja tych czynników prawdopodobnie nie stanowi większego zagrożenia zdrowotnego niż prosta matematyczna suma wartości ryzyka wiążącego się z poszczególnymi czynnikami.
Naukowcy z ADA i EASD kwestionują poprawność terminu "zespół metaboliczny" także dlatego, że - ich zdaniem - "zespół" to grupa objawów i symptomów o wspólnym pochodzeniu, a w przypadku ZM patogeneza jego poszczególnych składowych nie została jeszcze ostatecznie wyjaśniona i wcale nie musi okazać się wspólna. Kolejnym argumentem przeciwko używaniu pojęcia "zespół metaboliczny" są arbitralne kryteria jego rozpoznawania, ustanowione bez oparcia na rzetelnych podstawach naukowych.
Przykładem dowolności w określaniu warunków diagnozowania ZM są różnice w progowych wartościach ciśnienia tętniczego. W niektórych definicjach za kryterium uznaje się ciśnienie skurczowe 130 mmHg i rozkurczowe 85 mmHg, podczas gdy w innych spójnik "i" jest zastąpiony słowem "lub", bez podania przyczyn tej różnicy.
Amerykańscy diabetolodzy uważają, że diagnoza "zespół metaboliczny" może przynieść więcej złego niż dobrego. Postulują, by zamiast leczyć bliżej niesprecyzowany "zespół metaboliczny", należy jak najszybciej podejmować agresywne leczenie poszczególnych patologii, będących czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego.

W obronie "zespołu"

14 października br. na oświadczenie ADA i EASD wspólnie odpowiedziały Amerykańskie Kolegium Endokrynologiczne (American College of Endocrinology - ACE) i Amerykańskie Towarzystwo Endokrynologów Klinicznych (American Association of Clinical Endocrinologists - AACE). Organizacje te zalecają utrzymanie pojęcia "zespół metaboliczny", głównie ze względu na jego przydatność w dydaktyce i w praktyce klinicznej. Uważają, że termin "zespół metaboliczny" stanowi dobrą charakterystykę dla pewnego, bardzo powszechnego typu pacjentów, choć zgadzają się, że nie należy traktować ZM ani jako jednostki chorobowej, ani jako idealnego wskaźnika ryzyka sercowo-naczyniowego. Naukowcy zrzeszeni w ACE i AACE polemizują z wysuniętym przez ADA i EASD argumentem o braku jednolitej patofizjologii składowych ZM - ich zdaniem, aby poprawnie stosować pojęcie "zespół", wystarczy istnienie jakiegokolwiek związku pomiędzy poszczególnymi elementami i ich równoczesne występowanie.
W zdecydowanej obronie definicji ZM ustanowionej przez ekspertów NCEP ATP III wystąpiły amerykańskie organizacje kardiologiczne: Amerykańskie Towarzystwo Chorób Serca (American Heart Association - AHA) i Narodowy Instytut Chorób Serca, Płuc i Krwi (National Heart, Lung, and Blood Institutes - NHLBI). Na łamach Circulation z 25 października (2005, 2735-2752) postulują one dalsze korzystanie z kryteriów rozpoznawania ZM określonych przez NCEP ATP III, zarówno w badaniach epidemiologicznych, jak i w praktyce lekarskiej.


Przeciwko zaostrzaniu kryteriów
Komentuje prof. dr hab. Marek Naruszewicz, przewodniczący Polskiego Towarzystwa Badań nad Miażdżycą:

Na kanwie międzynarodowej dyskusji dotyczącej tzw. zespołu metabolicznego należy na wstępie przypomnieć, że jednym z pierwszych na świecie twórców koncepcji sugerującej występowanie zaburzeń metabolicznych rozwijających się wokół cukrzycy był prof. Jakub Węgierko, pierwszy rektor Pomorskiej Akademii Medycznej w Szczecinie. Ta zapomniana koncepcja uzyskała powszechną światową akceptację pod koniec lat 80. zeszłego wieku, kiedy dr Gerald Reaven zaproponował, aby zespół określony występowaniem: oporności tkankowej na insulinę, nadciśnienia, niskiego stężenia cholesterolu HDL oraz podwyższonego poziomu triglicerydów nazwać syndromem X.
Wprawdzie Reaven nie wprowadził do syndromu X otyłości wisceralnej, ale w chwili obecnej wiemy, że jest to element podstawowy dla zrozumienia patofizjologii zespołu metabolicznego. Wśród wielu hipotez na temat patogenezy zespołu metabolicznego najbardziej wiarygodną wydaje się ta, która wskazuje na zaburzony metabolizm wolnych kwasów tłuszczowych związanych z otyłością wisceralną. Prowadzi to do zwiększonej syntezy triglicerydów w wątrobie, obniżenia produkcji HDL, a taki stan może w konsekwencji doprowadzić do niealkoholowego stłuszczenia tego narządu.
Wiemy już także, że zaburzenie w przyswajaniu wolnych kwasów tłuszczowych przez adipocyty upośledza ich zdolność wydzielniczą, a w szczególności adiponektyny, która odgrywa istotną rolę protekcyjna dla układu krążenia.
Otyłość wisceralna jest także silnie związana z występowaniem przewlekłego stanu zapalnego, co objawia się wzrostem w krążeniu cytokin, białka ostrej fazy CRP, a także molekuł adhezyjnych. Nie ulega już dzisiaj wątpliwości fakt, że powyższe markery stanu zapalnego wskazują na dysfunkcję śródbłonka naczyniowego, który zapoczątkowuje rozwój miażdżycy naczyń tętniczych.
Biorąc pod uwagę przedstawione dowody zarówno z badań podstawowych, jak i klinicznych, trudno nie poprzeć stanowiska kardiologów, którzy uważają zespół metaboliczny za jeden z najważniejszych czynników ryzyka niedokrwiennej choroby serca. Jest to tym bardziej zrozumiałe, że dzisiaj we współczesnej medycynie obowiązują nas ścisłe kryteria oceny globalnego ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, a wszystkie składowe zespołu metabolicznego zaliczone zostały do najważniejszych czynników ryzyka ostrych incydentów wieńcowych.
Jednak popierając kryteria ATP III do wykrywania zespołu metabolicznego, chciałbym wyrazić dużą dozę sceptycyzmu co do nowego stanowiska IDF. Nie możemy bowiem zaostrzać kryteriów diagnostycznych dla otyłości wisceralnej w chwili, gdy przeciętny lekarz podstawowej opieki zdrowotnej nie jest w stanie przyjąć i objąć prawidłową opieką i tak już ogromnej grupy ludzi z podwyższonym lub wręcz wysokim ryzykiem chorób układu krążenia. W Polsce ocenia się, że według kryteriów ATP III jest
7-8 milionów ludzi, których można zaliczyć do grupy osób z zespołem metabolicznym, wymagających postępowania diagnostycznego i ewentualnego leczenia nadciśnienia, zaburzeń lipidowych czy cukrzycy.


Kontrowersyjny zespół metaboliczny?
Uznanymi przez kardiologów składowymi zespołu metabolicznego, czyli patologii grożącej szybkim rozwojem cukrzycy oraz poważnych chorób układu sercowo-naczyniowego, są: otyłość centralna (brzuszna), nadciśnienie tętnicze, podwyższone stężenie triglicerydów, niskie stężenie cholesterolu HDL oraz zaburzenia metabolizmu glukozy. Inne podejście do zespołu metabolicznego oraz odmienne kryteria jego rozpoznawania mają diabetolodzy i endokrynolodzy. Część z nich uważa nawet, że taki zespół w ogóle nie istnieje.

Definicje zespołu metabolicznego

Definicja Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) z 1998 r.
Najważniejszym kryterium rozpoznania zespołu metabolicznego są:
o -zaburzenia metabolizmu glukozy (cukrzyca, nieprawidłowa glikemia na czczo, upośledzona tolerancja glukozy lub oporność na insulinę).
Ponadto występować muszą przynajmniej 2 z następujących czynników:
o -stosunek obwodu pasa do obwodu bioder >0,9 u mężczyzn i >0,85 u kobiet,
o -stężenie triglicerydów ?150 mg/dl (1,7 mmmol/l) lub stężenie cholesterolu HDL <35 mg/dl (0,9 mmmol/l) u mężczyzn i <39 mg/dl (1,0 mmmol/l) u kobiet,
o -ciśnienie krwi ≥140/90 mmHg,
o -wydalanie albumin z moczem ≥20 Ķg/min lub stosunek stężenia albuminy do stężenia kreatyniny ≥30 mg/g.

Definicja amerykańskich ekspertów Narodowego Programu Edukacji Cholesterolowej (NCEP ATP III) z 2001 r.
Warunkiem zdiagnozowania zespołu metabolicznego jest rozpoznanie co najmniej trzech z wymienionych patologii:
o -otyłość brzuszna, czyli obwód pasa >102 cm u mężczyzn i >88 cm u kobiet,
o -stężenie triglicerydów ≥150 mg/dl (1,7 mmmol/l),
o -stężenie cholesterolu HDL <40 mg/dl (1,0 mmmol/l) u mężczyzn i <50 mg/dl (1,3 mmmol/l) u kobiet,
o -ciśnienie tętnicze krwi ≥130/85 mmHg,
o -glikemia na czczo ≥110 mg/dl (6,1 mmmol/l).

Definicja Amerykańskiego Towarzystwa Chorób Serca (American Heart Association) z 2005 r.
Eksperci organizacji American Heart Association generalnie przychylają się do definicji ZM według NCEP ATP III. Zaostrzają jedynie kryterium dotyczące ciśnienia tętniczego krwi:
o ciśnienie skurczowe 130 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe 85 mmHg.

Definicja Międzynarodowej Federacji Diabetologicznej (International Diabetes Federation) z 2005 r.
Podstawowym warunkiem rozpoznania ZM jest:
o -otyłość centralna, czyli obwód pasa powyżej 94 cm u mężczyzn i powyżej 80 cm u kobiet (wartości te dotyczą tylko rasy białej, dla innych grup etnicznych określono inne wartości krytyczne).
Oprócz otyłości należy stwierdzić przynajmniej dwie spośród następujących składowych:
o -stężenie triglicerydów ≥150 mg/dl (1,7 mmmol/l), jeżeli dotychczas nie wdrożono leczenia nacelowanego na obniżenie poziomu triglicerydów lub wcześniej rozpoznane i leczone podwyższone stężenie triglicerydów;
o -stężenie cholesterolu HDL <40 mg/dl (0,9 mmol/l) u mężczyzn i <50 mg/dl (1,1 mmol/l) u kobiet (są to wartości z pierwszej wersji definicji IDF z kwietnia 2005 r.; we wrześniu 2005 r. IDF zmieniła krytyczne wartości stężenia HDL, ujednolicając je z wartościami podawanymi przez NCEP ATP III);
o -ciśnienie skurczowe krwi ≥130 mmHg lub ciśnienie rozkurczowe £85 mmHg lub wcześniej diagnozowane i leczone nadciśnienie tętnicze;
o -glikemia na czczo >100 mg/dl (5,6 mmol/l) lub wcześniej rozpoznana i leczona cukrzyca typu 2.