Kongres europejskich kardiologów: Wiedeń 2007

1-5 września br. w Wiedniu odbywał się doroczny Kongres Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (European Society of Cardiology, ESC). Podobnie jak w latach ubiegłych, również w tym roku Kongres ESC był miejscem prezentacji wielu nowinek z zakresu kardiologii. Podczas 300 godzin nauki i edukacji zaprezentowano 3501 doniesień. Było miejsce na tradycyjne wykłady, seminaria i sympozja o tematyce klinicznej, interaktywne sesje fokusowe oraz ekscytujące debaty.
Tematem przewodnim tegorocznego kongresu była niewydolność serca, której poświęcono 53 z 351 sesji. Omawiano epidemiologię choroby oraz jej aspekty kliniczne, a w szczególności nowe opcje terapeutyczne zarówno w leczeniu zachowawczym, jak i w kardiochirurgii.
Największym zainteresowaniem cieszyły się sesje hot-line omawiające wyniki największych badań klinicznych dotyczących ostrych zespołów wieńcowych (FINESSE, CARESS, OASIS 5, PRAGUE 8, OPTIMIST, GRACE), niewydolności serca (3CPO, ALOFT), cukrzycy (ADVANCE), prewencji (EUROASPIRE, WENBIT), arytmii i stymulacji (SEARCH-MI, PROSPECT) czy chorób naczyniowych (RIO-trial, getABI).

Lepszy przepływ wieńcowy

Jednymi z najbardziej oczekiwanych podczas kongresowych prezentacji były wyniki wieloośrodkowego badania FINESSE (Facilitated INtervention with Enhanced Reperfusion Speer In Stop Events). Jego celem było udzielenie odpowiedzi na pytanie, czy koncepcja torowanej angioplastyki wieńcowej, która jest skojarzeniem leczenia farmakologicznego - zastosowanego w celu przyspieszenia reperfuzji - z następczą angioplastyką okaże się skuteczniejsza od samej pierwotnej angioplastyki. Do badania włączono 2452 pacjentów (najwięcej w Polsce - ponad 700) z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST, których randomizowano do 3 grup. W pierwszej grupie wykonywano pierwotną angioplastykę torowaną przy użyciu abciksimabu oraz połowy standardowej dawki reteplazy (823 pacjentów). W drugiej grupie wykonywano pierwotną angioplastykę torowaną przy użyciu samego abciksimabu (828 pacjentów). Trzecią grupę stanowili pacjenci, u których wykonywano pierwotną angioplastykę bez wcześniejszego podania leku fibrynolitycznego. Wyniki 90-dniowej obserwacji nie wykazały istotnej różnicy pomiędzy grupami zarówno pod względem zmniejszenia śmiertelności, rehospitalizacji z powodu niewydolności serca, jak i wystąpienia migotania komór. Zaobserwowano natomiast istotne polepszenie w przepływie przez naczynia wieńcowe w grupie pacjentów, którzy otrzymali abciksimab oraz połowę standardowej dawki reteplazy. W grupie tej zaobserwowano także częstsze występowanie krwawienia.

Skuteczność terapii skojarzonej w cukrzycy

Kolejnym bardzo oczekiwanym i ciekawym badaniem, którego wyniki przedstawiono na kongresie było badanie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease). Do badania zakwalifikowano 11 140 pacjentów z cukrzycą typu 2. Powikłania o charakterze mikroangiopatii stwierdzono u 10 proc. osób, natomiast o charakterze makroangiopatii - u 32 proc. badanych. Wyjściowe stężenie HbA1c wyniosło średnio 7,5 proc., przy średnim okresie trwania cukrzycy wynoszącym 8 lat.
Badanie, obejmujące chorych z grupy wysokiego ryzyka wystąpienia późnych powikłań naczyniowych, miało określić optymalne sposoby i cele leczenia cukrzycy typu 2. Zostały także ocenione korzyści skojarzonej terapii hipotensyjnej: małych dawek inhibitora konwertazy angiotensyny - peryndoprylu (2 mg) i diuretyku tiazydowego - indapamidu w dawce 0,625 mg (dawka początkowa z możliwością jej zwiększenia do 4 mg/1,25 mg peryndoprilu/indapamidu), stosowanych niezależnie od wyjściowych wartości ciśnienia tętniczego w stosunku do placebo. Ocenie podlegała także intensywna terapia hipoglikemizująca (obniżenie HbA1c ? 6,5 proc.), której podstawą był gliklazyd.
Protokół badania stwarza możliwość zróżnicowania wpływu leczenia hipoglikemizującego i hipotensyjnego na rozwój poszczególnych rodzajów powikłań naczyniowych, takich jak mikro- i/lub makroangiopatia. W przypadku terapii hipotensyjnej odniesienie stanowiła grupa kontrolna otrzymująca placebo, a w przypadku terapii hipoglikemizującej - chorzy poddani leczeniu hipoglikemizującemu zgodnemu z obowiązującymi standardami.
W ciągu ponad 4-letniej obserwacji w grupie przyjmującej skojarzoną dawkę peryndoprylu i indapamidu zaobserwowano istotne zmniejszenie liczby zgonów, zgonów z przyczyn sercowo-naczyniowych, przypadków chorób sercowo-naczyniowych, chorób nerek, powikłań zarówno o typie mikro-, jak i makroangiopatii oraz obniżenie ciśnienia skurczowego i rozkurczowego. Rezultaty takie zaobserwowano zarówno w grupie pacjentów z nadciśnieniem tętniczym, jak i bez nadciśnienia. Wyniki badania ADVANCE potwierdziły istotną redukcję ryzyka incydentów sercowo-naczyniowych makro- i mikronaczyniowych pod wpływem zastosowania terapii skojarzonej (peryndopryl/indapamid).

Przewaga przedłużonego leczenia enoksaparyną

W sesji clinical trial update prof. David Morrow (USA) zaprezentował wyniki rocznej obserwacji pacjentów uczestniczących w badaniu EXTRACT-TIMI 25 (Enoxaparin and Thrombolysis Reperfusion for Acute Myocardial Infarction Treatment-Thrombolysis in Myocardial Infarction 25). Jest to największe prospektywne randomizowane badanie dotyczące zastosowania enoksaparyny.
Do badania włączono 20 506 chorych poddawanych terapii streptokinazą, alteplazą, tenekteplazą lub reteplazą, którzy zostali randomizowani przy zastosowaniu metody podwójnie ślepej próby do dwóch odmiennych strategii postępowania przeciwkrzepliwego - standardowego wlewu heparyny niefrakcjonowanej przez 48 godzin lub przedłużonego (8 dni/wypis ze szpitala) stosowania enoksaparyny. Lek podawano w bolusie 30 mg dożylnie oraz jako kontynuację w dawce podskórnej 1 mg/kg m. c. dwa razy dziennie. U chorych powyżej 75 roku życia nie podawano dożylnej dawki wstępnej, a dawkę podskórną redukowano do 0,75 mg/kg.
Wnioski wynikające z badania ExTRACT-TIMI 25 wskazują na przewagę przedłużonego leczenia enoksaparyną w stosunku do standardowego, 48-godzinnego wlewu niefrakcjonowanej heparyny w skojarzeniu z leczeniem trombolitycznym zarówno w obserwacji 30-dniowej, jak i rocznej. Enoksaparyna może więc być rekomendowana jako lek przeciwkrzepliwy u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym z uniesieniem odcinka ST zarówno w połączeniu z lekami fibrynolitycznymi, jak i angioplastyką.

Kolejne wytyczne

Duże zainteresowanie wzbudziły także prezentacje nowych standardów dotyczących leczenia ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST, wad zastawkowych, nadciśnienia tętniczego, stałej stymulacji serca i resynchronizacji czy nowej definicji zawału (standardy dostępne są na stronie ESC - www.escardio.org). W drugim dniu kongresu na stoisku Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego odbyła się uroczystość z okazji Jubileuszu 50-lecia Kardiologii Polskiej, w której wzięli udział liczni lekarze z Polski oraz zaproszeni goście.
Kongres zakończył się sesją Highlight, której przewodniczyli prezes ESC prof. Kim M. Fox oraz prof. Jeroen J. Bax. Zaprezentowano najciekawsze, wybrane doniesienia z poszczególnych sesji.