Co potrafią beta-adrenolityki hybrydowe

Jeżeli interwencje niefarmakologiczne nie są wystarczająco skuteczne, trzeba sięgnąć po leki, które mają wpływać korzystnie na rokowanie, można je stosować w monoterapii czy w skojarzeniu. Oprócz pięciu głównych grup leków hipotensyjnych (diuretyki tiazydowe z preferencją tiazydopodobnych, beta-adrenolityki preferowane wazodylatacyjne, antagoniści wapnia, preferowani dyhydropirydynowi, inhibitory konwertazy angiotensyny, leki blokujące receptor AT1, czyli sartany) w wytycznych pojawiają się już statyny — w wielu stadiach, przy wielu wartościach ciśnienia i przy rozmaitych stopniach uszkodzenia narządowego. Należy pamiętać, by nie podać statyny zbyt późno, żeby zacząć możliwie wcześnie biorąc pod uwagę stężenie LDL, bowiem towarzysząca nadciśnieniu hipercholesterolemia również uszkadza tętnice w wielu narządach. 

„Beta-adrenolityki należą do jednych z najczęściej stosowanych leków w terapii nadciśnienia tętniczego zarówno w monoterapii, jak i w leczeniu skojarzonym. Ich mechanizm działania jest złożony i wynika zarówno z wpływów hemodynamicznych, jak i humoralnych. Wpływają one przede wszystkim na receptory beta-adrenergiczne znajdujące się w sercu, co powoduje zmniejszenie pojemności minutowej serca i zwolnienie jego czynności” — przypomina prof. Okopień.

W działaniu hipotensyjnym leków beta-adrenolitycznych podkreśla się również hamujący wpływ na układ renina-angiotensyna, wyrażający się zmniejszaniem wydzielania reniny w obrębie aparatu przykłębkowego. 

Podstawowe oczekiwanie stawiane beta-adrenolitykom to zwalnianie rytmu serca. Jednak najnowsze beta-adrenolityki, III generacja, nazywane też hybrydowymi, zapewniają dodatkowe, odmienne, nieraz odległe klinicznie efekty. 

Nebiwolol najbardziej selektywny

„Nebiwolol, przedstawiciel „hybrydowców”, ma enancjomer D, który znakomicie blokuje receptor beta 1 przy dużym stopniu selektywności w stosunku do beta 2, przy braku własnej aktywności sympatykomimetycznej i przy braku wpływu na receptor alfa. Jest jeszcze enancjomer L, który ma działanie beta 3 agonistyczne, jest odpowiedzialny za działanie naczyniorozszerzające (stymuluję syntazę tlenku azotu) i pewne korzystne efekty metaboliczne” — wyjaśnia prof. Okopień. 

Ten najbardziej selektywny lek z grupy beta-adrenolityków wykazuje 300-krotnie większe powinowactwo do receptora beta 1 niż do receptora beta 2. W porównaniu z bisoprololem ta selektywność jest trzykrotnie większa. 

„Szczególne właściwości nebiwololu wiążą się też z wazoaktywnymi pochodnymi hydroksylowymi i warto o tym pamiętać, ponieważ lek ten ma sporo metabolitów wazoaktywnych. Nebiwolol wykazuje również właściwości antyoksydacyjne, hamuje agregację płytek i tworzenie się skrzeplin. Ma działanie antyproliferacyjne przejawiające się hamowaniem aterogenezy” — wymienia zalety nebiwololu prof. Okopień.

Nebiwolol wykazuje brak negatywnego wpływu na parametry metaboliczne i hemodynamiczne. Właściwości te powodują, że jest lekiem odpowiednim dla chorych z zaburzeniami metabolicznymi, u których tradycyjne beta-adrenolitki nie są zalecane. 

Te wszystkie właściwości, a także badania, w których nebiwolol porównywano z metoprololem i bisoprololem,  wykazały że znamiennie oraz skutecznie zmniejsza on ciśnienie centralne przyczyniły się do tego, że aktualne wytyczne wyraźnie wskazują na nebiwolol jako preferowany lek beta-adrenolityczny w terapii nadciśnienia tętniczego. 

Nebiwolol nie wpływa niekorzystnie na produkcję melatoniny, a tak działają np. bisoprolol i metoprolol, a więc nie powoduje zaburzeń snu. Warto jeszcze wspomnieć o częstym powikłaniu po beta-adrenolitykach, jakim są zaburzenia erekcji. Przy nebiwololu nie są one raportowane. 

Wyjątkowa lipofilność zofenoprilu

Ciśnienie centralne zmniejszają także inhibitory konwertazy angiotensyny. „Działają dwiema drogami: zwiększają stężenie bradykininy i zmniejszają stężenie angiotensyny. Jeśli chodzi o śródbłonek, czyli o wspomnianą we wstępie teorię continuum, to zablokowanie układu RAA, zmniejsza stężenie angiotensyny i endoteliny, zwiększa stężenie NO i prostacykliny. I to jest wpływ naczynioochronny śródbłonkowy. Jeśli tak jest, to powinno to potwierdzić się w próbach klinicznych. I tak się dzieje” — przypomina prof. Okopień. 

Zofenopril oprócz działania naczynioochronnego w próbach czynnościowych wykazuje zahamowanie powstawania miażdżycy. To za sprawą grupy sulfhydrylowej, która odpowiada za jego działanie antyoksydacyjne. 

„Jednak żaden lek nic by nie zdziałał, gdyby nie przenikał do tkanek. O przenikaniu informuje taki parametr farmakokinetyczny jak lipofilność. Zofenopril charakteryzuje bardzo wysoki współczynnik lipofilności” — mówi prof. Okopień.

Lek ten znakomicie się gromadzi w tkankach, może korzystnie działać na nerki i zmniejszać ciśnienie filtracji w kłębku nerkowym, a więc ma działanie nefroprotekcyjne. Efekt pozostania w tkankach narządów miąższowych, a zwłaszcza w sercu przewyższa 24 godz.

„Zmienność ciśnienia to prawdziwa zmora lekarzy. Każda nadmierna prowadzi do uszkodzeń narządowych, zwłaszcza na początku leczenia, kiedy ciśnienie średnie jest jeszcze stosunkowo niewielkie. Dlatego leki, które utrzymują fizjologiczny rytm zmienności ciśnienia i które zapewniają 24-godzinną skuteczność lepiej zabezpieczają pacjenta przed zmianami narządowymi” — komentuje prof. Okopień.

Kiedy nebiwolol i zofenopril w parze

Obecnie poza nadciśnieniem I stopnia monoterapia nie jest wskazana. Zaleca się zastosowanie dwóch czy trzech leków, żeby połączyć synergistycznie ich korzystne mechanizmy działania, bez zbędnej eskalacji dawki i zwiększania ryzyka działań niepożądanych. Jak podkreśla prof. Okopień, to wyczucie lekarskie powinno wskazywać, kiedy zastosować te leki w parze, aby nie było za późno. 

Polączenie nebiwololu i zofenoprilu, dwóch leków naczynioochronnych może odegrać bardzo korzystną rolę w leczeniu pacjentów w początkowych stadiach nadciśnienia aby skutecznie zapobiegać niebezpiecznym uszkodzeniom narządowym. Wtedy mechanizmy działania tych leków mogą się wzmocnić i uzupełnić z korzyścią dla pacjenta.