Które leki mogą przerwać continuum sercowo-naczyniowe

W jednej z sesji zaprezentowanych podczas XX Międzynarodowego Kongresu PTK w Poznaniu (15-17 września 2016 r.) przypomniałem jedną z najważniejszych bodaj teorii kardiologicznych ubiegłego wieku — teorię continuum, która wychodząc od czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (m.in. dysfunkcja śródbłonka, nadciśnienie tętnicze), poprzez miażdżycę, chorobę wieńcową, ostre zespoły wieńcowe, pozawałowe uszkodzenie miokardium wiedzie do niewydolności serca i komorowych zaburzeń rytmu. 

Które leki mogą przerwać to continuum, kiedy jest najlepszy moment na ich wprowadzenie. Które leki mają najlepsze dowody EBM na to, że działają na continuum sercowo-naczyniowe?

Na każdym etapie tego continuum warto zastosować np. inhibitor konwertazy angiotensyny (inhibitor ACE) będący aktualnie lekiem prewencji i leczenia pacjentów z niewydolnością serca, podstawowym lekiem hipotensyjnym, jak i pełnoprawnym lekiem stosowanym w chorobie wieńcowej, nawet u osób bez podwyższonego ciśnienia tętniczego. W tej grupie pacjentów postulujemy również bardzo wczesne wprowadzenie beta-adrenolityku, zwłaszcza gdy ma on dodatkowe cechy wazodilatacyjne, poprawiające funkcję śródbłonka i elastyczność naczyń (nebiwolol). 

Koncepcję continuum sercowo-naczyniowego wspierają swym autorytetem od dwóch dekad najwięksi kardiolodzy epoki, m.in. prof. Eugene Braunwald. Inni badacze, choćby wybitny włoski hipertensjolog prof. Claudio Borghi, od kilku lat formułują koncepcję dwóch zachodzących na siebie kół continuum: jednego klasycznego, związanego z rozwojem powikłań miażdżycy, i drugiego, nieco nowszego, uwzględniającego zjawisko starzenia się naczyń, co może — jak się sądzi — być jednym z elementów powstawania nadciśnienia tętniczego. 

Takie podejście do dwóch kół continuum zdaje się podpowiadać, że oprócz inhibitora ACE warto zastosować inny lek wpływający na podatność naczyń i ich strukturę. Kandydatem na bohatera tej drugiej pętli jest w tym przypadku antagonista kanału wapniowego.

Gdy patrzymy na te dwa koła continuum zachodzące na siebie już od fazy pierwszej (występowania podstawowych czynników ryzyka), widzimy, że continuum klasyczne wiedzie do zawału serca i jego powikłań — stąd najważniejszym lekiem jest tutaj lek hamujący układ renina-angiotensyna. Continuum alternatywne (okrąg po prawej stronie), w którym dominuje starzenie się naczyń i wzrost ciśnienia tętniczego, prowadzi częściej do udaru mózgu. Stąd też w tym continuum szczególne miejsce zajmuje lek lepszy w prewencji udaru mózgu od inhibitora ACE — antagonista wapnia. 

W praktyce trudno oddzielić continuum klasyczne od continuum alternatywnego. Dlatego coraz częściej sięgamy od razu po oba leki hipotensyjne, coraz częściej stosujemy też preparaty złożone. 

Zapamiętajmy, że hamowanie continuum miażdżycowego zmniejsza głównie ryzyko zawału serca, podczas gdy hamowanie continuum starzenia się naczyń/aorty zmniejsza przede wszystkim takie powikłania narządowe, jak udary niedokrwienne mózgu. W konkretnej, polskiej sytuacji epidemiologicznej, w której dobrze radzimy sobie z leczeniem zawałów serca, a dość kiepsko z leczeniem udarów mózgu, prewencja udaru mózgu powinna nas szczególnie interesować.