Każdy chory z otępieniem, niezależnie od wieku, powinien jak najwcześniej trafić do neurologa

- We wrześniu odbył się w Poznaniu XVIII Zjazd Polskiego Towarzystwa Neurologicznego. Na ile jego tematyka odzwierciedlała obserwowany w ostatnich latach dynamiczny rozwój neurologii światowej?
- Polska od dawna uczestniczy w rozwoju światowej neurologii. I dlatego na zjeździe mówiono właściwie o wszystkich schorzeniach, znajdujących się obecnie w centrum zainteresowań neurologów. Jednym z tematów były udary mózgu, z powodu których zajęte jest trzy czwarte łóżek na każdym oddziale neurologicznym. Wiele uwagi poświęcono chorobom zwyrodnieniowym, takim jak choroba Alzheimera czy Parkinsona, chorobom mięśni i prionowym, a także stwardnieniu rozsianemu, padaczce i migrenie. Była też mowa o genetycznych uwarunkowaniach schorzeń neurologicznych i rehabilitacji w chorobach układu nerwowego. Ze względu na różnorodność tematów bardzo trudno ten zjazd podsumować w kilku zdaniach.

- Co dla pani osobiście było najciekawsze?
- Z wielkim zainteresowaniem wysłuchałam wykładu Vladimira Hachinskiego z London Ontario z Kanady, znanego na całym świecie z badań nad otępieniem. Jest on autorem używanej przez wiele lat skali do odróżniania otępienia naczyniopochodnego od otępienia alzheimerowskiego. I w tym kontekście muszę przyznać, że jego wystąpienie było przewrotne i kontrowersyjne.

- Dlaczego?
- Profesor zastanawia się obecnie, czy rzeczywiście są to dwie różne choroby. Czy czasem nie jest tak, że sprawy naczyniowe ,nakładają się" na zwyrodnienie u osoby mającej predyspozycje lub początki choroby zwyrodnieniowej, a uraz, który powstaje w wyniku udaru czy mikroudarów tylko przyspiesza rozwój choroby zwyrodnieniowej. Z punktu widzenia patofizjologicznego wydaje się to bardzo zrozumiałe, dlatego że w czasie udaru następuje aktywacja komórek zapalnych, prawdopodobnie odpowiedzialnych za syntezę amyloidu i w ten sposób u osób predysponowanych proces zwyrodnienia ulega przyspieszeniu. Oczywiście jest to koncepcja, która nie została jeszcze przez wszystkich przyjęta, ale mnie duchowo ona bardzo odpowiada.

- Jakie praktyczne skutki może przynieść zmiana takiego podejścia do otępień?
- Ogromne, bo to może oznaczać, że jeśli będziemy prawidłowo prowadzić profilaktykę chorób naczyniowych, myśląc o zawale serca czy udarze mózgu, to z punktu widzenia neurologów rezultatem takiej profilaktyki będzie w perspektywie także mniejsze upośledzenie sprawności umysłowej pacjenta. Wydaje się, że profesor V. Hachinski jest o tym przekonany, ponieważ w Poznaniu mało mówił o lekach stosowanych wybiórczo w chorobach zwyrodnieniowych, kładąc główny nacisk na zapobieganie chorobom naczyniowym w profilaktyce otępienia. Skupił się przede wszystkim na konieczności leczenia nadciśnienia, zaburzeń lipidowych oraz zmianie diety, zwiększeniu aktywności fizycznej, zaprzestaniu palenia papierosów.

- Jednym z gości zjazdu był prof. Peter Sandercock z Uniwersytetu w Edynburgu, który jest koordynatorem wielu programów badawczych na temat skuteczności leków.
- Profesor przyjechał do Polski z misją włączenia nas do międzynarodowych badań klinicznych. Obecnie tkankowy aktywator plazminogenu jest stosowany w leczeniu niedokrwiennego udaru mózgu w USA i niektórych krajach europejskich. Ciągle jednak nie ma pełnych wytycznych, jak ma być on podawany. Dotychczasowe badania kliniczne wykazały, że lek ten jest bezpieczny tylko do 3 godzin po udarze u osób do 75 roku życia. Trzy godziny to jednak mało czasu, a większość pacjentów po udarze to ludzie starsi i dlatego tak ważne jest, by ten skuteczny lek był dostępny także dla nich.
Celem najnowszego programu badawczego jest więc sprawdzenie, czy aktywator plazminogenu można bezpiecznie stosować do 6 godzin po udarze u osób powyżej 75 roku życia. Jest to czysty program naukowy, nie sponsorowany przez żadną firmę farmaceutyczną i mam nadzieję, że przyłączy się do niego kilka ośrodków w Polsce. To może być ciekawe wyzwanie, szczególnie że to właśnie prof. P. Sandercock przeprowadził przed kilkoma laty duże badanie na temat celowości podawania we wczesnej fazie udaru mózgu heparyny i aspiryny. Program wykazał, że heparyna, bardzo szeroko stosowana w latach 90. w leczeniu udarów, nie wpływa na zmniejszenie skutków udaru i powoduje wiele mózgowych efektów niepożądanych.

- Czy po wysłuchaniu doniesień zagranicznych uważa pani, że są pewne dziedziny neurologii, w których polscy specjaliści mają wiele do nadrobienia?
- Niestety, dziedziną zaniedbaną (mało znaną) są naczyniopochodne zaburzenia wzrokowe. W Polsce mało kto z neurologów tymi sprawami się zajmuje. Bardzo ciekawe wystąpienie prof. Christophera Kennarda z Londynu, współorganizatora zeszłorocznego wiatowego Zjazdu Neurologów dowiodło potrzeby uzupełnienia naszej wiedzy o tym, jakie to mogą być zaburzenia, jak je wykrywać i jak one rokują.
Inna sprawa to neuroradiologia zabiegowa, która w Polsce jest w powijakach, a powinna się dynamicznie rozwijać. Dziedzina ta jest ciągle z niedowierzaniem przyjmowana przez polskich neurologów i neurochirurgów. Tymczasem w najbliższym czasie ogłoszone będą wyniki międzynarodowego badania, które udowadnia, że jednak w niektórych typach tętniaków mózgu bezpieczniejsze jest założenie wewnątrznaczyniowej sprężynki, która wypełnia tętniak niż zabieg chirurgiczny głowy, po którym często pozostają deficyty neuropsychologiczne. Potwierdza to, że takie zabiegi powinny być wykonywane u nas częściej. Niestety, na razie wykonują je tylko nieliczne ośrodki w Polsce.

- Ale neurologia była zawsze traktowana jako specjalność niezabiegowa...
- Może jednak powinna stać się trochę bardziej zabiegową. Oczywiście wymaga to dużego przeszkolenia, ale wydaje mi się, że nie ma żadnych powodów, dla których młode pokolenie polskich neurologów nie miałoby wykonywać samodzielnie zabiegów wewnątrznaczyniowych. Zwracam uwagę, że kardiolodzy potrafią sami robić wszystkie zabiegi wewnątrznaczyniowe i nikt już nie kwestionuje, że jest to dziedzina radiologii czy kardiochirurgii.

- Wiele korzystnych zmian wprowadzono w leczeniu padaczki. W ostatniej dekadzie pojawiło się 8-9 leków, które są uznawane za skuteczne w padaczce lekoopornej i jednocześnie są bezpieczniejsze niż tradycyjne leki.
- To prawda, ale trzeba zachować szaloną ostrożność. Nasze doświadczenia ze starymi lekami są wieloletnie i doskonale wiemy, co może spowodować fenytoina, kwas walproinowy czy karbamazepina. Lekarzowi stosującemu od lat te leki, który słyszy, że jest osiem nowych - a o każdym mówi się, że jest lepszy i bezpieczniejszy - trudno jest wyrobić sobie o nich własne zdanie. Przestrzegam więc, by nie ograniczać się tylko do przeczytania ulotki, ale sięgać do analiz badań klinicznych, gdzie są zarejestrowane wszelkie objawy niepożądane. Zapisując nowy lek, lekarz musi być do niego całkowicie przekonany.

- Nowe leki to wielka szansa dla zwiększającej się liczby pacjentów cierpiących na padaczkę lekooporną.
- Z przykrością muszę stwierdzić, że w Polsce zbyt pochopnie rozpoznawane są - niestety nawet i przez neurologów - padaczki lekooporne. Ta lekooporność bardzo często polega na tym, że lek podstawowy jest podawany w zbyt małej w stosunku do zalecanej dawki. Jest oczywiste, że w tej sytuacji nie da on oczekiwanych rezultatów. Ale lekarz stwierdza wtedy, że padaczka jest lekooporna i wprowadza do terapii lek drugiego rzutu. Nowe leki są też wielokrotnie droższe. Mimo że są one najczęściej refundowane i nie obciążają bezpośrednio pacjenta, obciążają jednak budżet.
Warto też odnotować najnowszą opinię międzynarodową, że w przypadku wieloletniego, bezskutecznego leczenia farmakologicznego padaczki lekoopornej należy rozważyć zabieg chirurgiczny.

- Niewątpliwy postęp obserwuje się także w leczeniu stanów otępiennych.
- Wiadomo już, że wczesna diagnostyka i prawidłowe zastosowanie inhibitorów acetylocholinesterazy w przypadku choroby Alzheimera spowalnia postęp choroby i przedłuża okres sprawności pacjenta. Niestety, jeśli choroba jest bardzo zaawansowana, niewiele możemy już zrobić. I dlatego tak ważne jest, by lekarze wykazywali więcej inicjatywy w diagnostyce stanów otępiennych. Nie wolno z góry zakładać, że to normalne, iż osoba starsza staje się powolniejsza lub ciągle zapomina. Należy pamiętać, że demencja może mieć różne podłoże. Przyczyną mogą być również łagodnie rosnące guzy mózgu, choroby metaboliczne czy naczyniowe. I chociażby dlatego każdy chory z otępieniem, niezależnie od wieku, powinien być jak najwcześniej diagnozowany przez neurologa. Rozwojowi otępienia można często zapobiegać.