Kardiologia: postęp w technikach małoinwazyjnych

Oprócz zalet, małoinwazyjność ma też pewne wady - wymaga większego doświadczenia zespołu leczącego oraz specjalistycznego sprzętu, co sprawia, że jest procedurą kosztowną. Istotnym jej ograniczeniem jest fakt, że można ją stosować tylko przy ściśle określonych wskazaniach - głównie w chirurgii wieńcowej, ale także w operacjach wrodzonych i nabytych wad serca.
?Kardiochirurdzy starają się być coraz mniej inwazyjni, by dać choremu większy komfort, mniejszy ból, możliwość szybszego powrotu do aktywnego życia po zabiegu" - mówi prof. Marian Zembala, dyrektor ląskiego Centrum Chorób Serca.
Na własnym krążeniu
Kardiolog inwazyjny może obecnie zastosować u chorego z niedokrwienną chorobą serca metodę angioplastyki wieńcowej uzupełnioną o stent (w tym także o stent pokryty lekiem hamującym restenozę). Oznacza to, że pacjent z jedno- czy dwunaczyniową chorobą rzadziej niż kiedyś trafia na stół operacyjny do kardiochirurga, chyba że dojdzie do nawrotu zwężenia po interwencji kardiologicznej. Siłą chirurgii wieńcowej jest wykorzystanie jako pomostów tętnic własnych chorego, szczególnie tętnicy piersiowej wewnętrznej lewej (tzw. złoty standard chirurgii wieńcowej, dający najlepsze wyniki zarówno wczesne, jak i odległe).
Warto pamiętać, że operacje z dostępu przez przecięcie mostka (z tzw. minidostępu, określanego przez niektórych operacją przez dziurkę od klucza) również dają możliwość operacji małoinwazyjnej (tzw. MIDCAB - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass), kardiochirurg ma bowiem dostęp do wszystkich tętnic wieńcowych serca, a jednocześnie może zrezygnować z krążenia pozaustrojowego. Pierwszy taki zabieg w kraju został wykonany przez prof. Stanisława Wosia w 1996 r. w II Klinice Kardiochirurgii w Katowicach-Ochojcu.
W drugiej grupie zabiegów (OPCAB - Off Pump Coronary Artery Bypass) efekt kosmetyczny schodzi na plan dalszy, bo operacje wykonywane są z większego dostępu, przez otwarcie klatki piersiowej, dzięki czemu chirurg ma dostęp do całego serca i może jednoczasowo wykonać większą liczbę bypassów.
Nowoczesne instrumentarium (m.in. stabilizatory tkankowe), unieruchamiając fragment serca, pozwala na wykonywanie zabiegów z coraz większą precyzją. ?Dają większe możliwości chirurgowi pomostowania wszystkich naczyń przy jednoczesnym większym bezpieczeństwie dla chorego" - podkreśla prof. S. Woś, konsultant krajowy ds. kardiochirurgii. W dodatku w przypadku komplikacji operujący ma większe możliwości bezpiecznej reakcji - przez podłączenie krążenia pozaustrojowego.
Zalety stentu endowaskularnego
Wielkim sukcesem chirurgii małoinwazyjnej są działania kardiochirurgów i chirurgów naczyniowych w zakresie technik endowaskularnych. W przypadku tętniaków aorty piersiowej (zwłaszcza zstępującej) operacja wykonana nawet przez doświadczonego chirurga obarczona jest dużym ryzykiem powikłań neurologicznych, jak choćby porażeniem kończyn czy rdzenia. Jednak zastosowanie stentu endowaskularnego w miejscu chorej aorty jest najnowocześniejszą w tym przypadku metodą leczenia i daleko bezpieczniejszą (obarczoną minimalną liczbą powikłań). ?I co bardzo istotne: spotyka się z coraz większą przychylnością Narodowego Funduszu Zdrowia" - mówi prof. S. Woś.
Kardiochirurgiczne techniki małoinwazyjne wspiera też resort zdrowia - w ramach programu Polkard uruchomiono specjalny fundusz przeznaczony na wdrożenie kliniczne technik małoinwazyjnych, dzięki czemu w 2003 roku uzyskano dodatkowe pieniądze na 650 procedur pomostowania tętnic wieńcowych.
Do najnowocześniejszych technik małoinwazyjnych - choć wciąż pozostających w fazie eksperymentu - należą techniki z wykorzystaniem robotów. To metody bardzo kosztowne, ale na tyle atrakcyjne, że niezmiennie wzbudzają ogromne zainteresowanie środowiska. ?Ważne jest jednak, by kardiochirurg potrafił zachować zdrową proporcję między tym, co atrakcyjne, ale wciąż eksperymentalne, a tym, co sprawdzone" - uważa prof. M. Zembala.
Zupełną nowością są zabiegi wszczepiania zastawek z małych dostępów. W 2001 r. w Klinice Kardiochirurgicznej lAM w Zabrzu wykonano pierwszy pokazowy zabieg wymiany zastawki, zaś w katowickiej II Klinice Kardiochirurgii lAM w 2003 roku wykonano 8 takich zabiegów. ?Wszystko wskazuje na to, że techniki małoinwazyjne przyjmą się także w chirurgii zastawkowej" - uważa prof. S. Woś.
Ratunek dla małych pacjentów
Ale techniki małoinwazyjne mają swoje miejsce nie tylko w leczeniu choroby niedokrwiennej serca - stosowane są też we wrodzonych wadach serca. Nie do przecenienia są w przypadku dzieci, u których zastosowanie techniki torakoskopowej pozwala na przeprowadzenie jakiejkolwiek interwencji naprawczej.
?Jesteśmy w stanie już w pierwszych dniach życia korygować nawet najbardziej złożone wady serca. Przeszczepiamy np. tętnice wieńcowe o średnicy poniżej 1 mm, w pierwszym tygodniu życia dziecka i - co najważniejsze - ponad 90 proc. tych noworodków wraca do pełni zdrowia" - mówi doc. Bohdan Maruszewski, kierownik Kliniki Kardiochirurgii Centrum Zdrowia Dziecka w Warszawie.
Początkowo kardiochirurdzy podchodzili do zabiegów małoinwazyjnych z wielkim sceptycyzmem, wręcz niedowierzaniem. W ostatnich latach zainteresowanie nimi jednak systematycznie wzrasta. Jak wynika z raportu Klubu Kardiochirurgów, w 2002 roku na 13 tys. operacji serca w Polsce, techniką małoinwazyjną wykonano 3242 zabiegi (śmiertelność - 2,3 proc.). Zdaniem prof. M. Zembali, ten wynik jest potwierdzeniem wysokiego poziomu chirurgii wieńcowej w Polsce.
?Oczywiście techniki małoinwazyjne nie zastąpią całkowicie ?dużych" zabiegów, wymagają bowiem niezwykłej zręczności i precyzji, a do tego są ogromnie stresujące, dlatego nie wszyscy kardiochirurdzy chcą je wykonywać" - uważa prof. S. Woś. Niewątpliwe jednak już teraz wywalczyły sobie swoje miejsce w kardiochirurgii.