Jak skuteczniej restrukturyzować szpitale

W każdym systemie opieki zdrowotnej ponad połowę środków finansowych będących w dyspozycji systemu przeznacza się na lecznictwo zamknięte. W systemach opieki zdrowotnej krajów rozwiniętych zasady finansowania i funkcjonowania lecznictwa zamkniętego są bardzo różne. Każdy z nich obarczony jest wadami. Idealnym rozwiązaniem byłoby stworzenie warunków, aby w tym sektorze usług zadziałała ,niewidzialna ręka rynku". Ze względu na konieczność zapewnienia maksymalnej dostępności do usług medycznych i między innymi stąd wynikającej specyfiki rynku świadczeń medycznych - niezbędne jest stosowanie dla tej sfery specjalnych reguł i zasad. Oto moja propozycja.
Właścicielem majątku szpitali: budynków i wyposażenia sprzętowego powinien być samorząd lokalny. Ma to podstawowe znaczenie dla zapewnienia ciągłości i dostępności do tej grupy usług medycznych. Dzierżawa tego mienia z przeznaczeniem wyłącznie na usługi lecznictwa zamkniętego i specjalistycznego byłaby źródłem dochodów samorządów. Zasady najmu i wypowiadania najmu powinny być jednolite dla wszystkich w całym kraju. Odpowiedzialność za sprawne funkcjonowanie tych dóbr powinna być proporcjonalnie rozłożona na strony umowy najmu. Uzyskane w ten sposób środki winny być gromadzone na specjalnych kontach i podlegać reinwestycji wyłącznie w sprzęt i aparaturę medyczną oraz unowocześnianie i utrzymanie bazy opieki zdrowotnej. Decyzje o przeznaczeniu i skali inwestycji ze zgromadzonych środków podejmowano by zgodnie z konsensusem osiągniętym przez samorząd i dzierżawców mienia.

Dzierżawa sprzętu
i laboratoriów
Dostęp poprzez instytucję dzierżawy do sprzętu zgromadzonego w lecznictwie zamkniętym powinni uzyskać wszyscy specjaliści wykorzystujący osobiście w procesach diagnostyczno-terapeutycznych dzierżawiony sprzęt. Umowy najmu sprzętu powinny być oparte na systemie godzinowym. Gwarantuje to dostęp do sprzętu największej liczbie zainteresowanych specjalistów oraz pozwala oczekiwać maksymalnego wykorzystania sprzętu. Najemcą łóżek szpitalnych można uczynić NZOZ-y utworzone przez zespoły: naczelny lekarz oddziału i menedżer oddziału.
Specjaliści i NZOZ-y podnajmujące majątek szpitali samodzielnie organizują obsługę finansowo-ekonomiczno-techniczną, a opisane wyżej zakłady - również niezbędne dla ich oddziałów procedury diagnostyczno-lecznicze. W ten sposób pojawiłby się również nowy, samodzielny, w pełni odpowiedzialny pracodawca na rynku usług medycznych.
Niezbędnym elementem dla maksymalnego urynkowienia tego sektora usług i konsekwencją działania w strukturze NZOZ-u jest określenie dochodów zespołu: naczelny lekarz oddziału i menedżer oddziału jako procentu przychodu tworzonej przez nich jednostki. Jest to jedyna jasna i prosta motywacja do wydajnego zarządzania.
Przedmiotem dzierżawy należy uczynić także laboratoria i inne pracownie, które nie świadczą usług bezpośrednio pacjentowi, tzn. ich usługi wynikają z potrzeb innych specjalistów i są realizowane ze skierowaniem. Nabywcą ich usług byłyby poz, specjalistyka i oddziały szpitalne.

Jakie procedury?
Dla potrzeb urynkowienia usług szpitalnych i specjalistycznych warto wyodrębnić następujące rodzaje procedur:
o -procedurę terapeutyczną
o -procedurę diagnostyczną
o -procedurę terapeutyczno-diagnostyczną
o -konsultację, tj. ustalenie postępowania, ewentualnie jego ukierunkowanie, zalecenia farmakologiczne.
Procedury te dla poszczególnych jednostek chorobowych powinny uzyskać jednolitą wycenę.
Warto utrzymać zasadę, że do oddziału kieruje tylko lekarz poz (z wyjątkiem skierowań do oddziałów o specjalnościach, do których z mocy ustawy pacjent ma dostęp bez skierowania od lekarza poz). Wyjątek stanowią stany zagrożenia życia - wtedy prawo takie posiada każdy lekarz. Oddział o właściwym profilu nie może nigdy odmówić przyjęcia pacjenta w stanie ostrym.
W skierowaniu do szpitala zostaje zaproponowany rodzaj procedury, a ewentualna niezgodność klasyfikacji procedury wymaga uzasadnienia ze strony oddziału w stosownej dokumentacji oddziałowej i dla lekarza poz. Leki stosowane w lecznictwie zamkniętym należy refundować na zasadach ogólnych; to umożliwi precyzyjną i przejrzystą gospodarkę lekami.

Nowi świadczeniodawcy
Partnerem dla płatnika do zawarcia umowy byłyby stworzone wg wyżej opisanych zasad NZOZ-y i praktyki specjalistyczne (a nie jak dotąd całe szpitale lub ogromne ZOZ-y) oraz wszystkie inne podmioty posiadające możliwości i deklarujące chęć świadczenia określonych usług. Należy zadbać o to, by zasady zawierania umów były jednolite, proste i przejrzyste.
Pożądane dla prawidłowego funkcjonowania systemu i zapewnienia zdrowej konkurencji wydaje się być przestrzeganie zasady: z jednym podmiotem zawierane są umowy wyłącznie z jednego poziomu, grupy usług, np. podmiot organizujący poz nie powinien być organizatorem usług z zakresu lecznictwa zamkniętego, specjalistycznego i odwrotnie.
Warunkami niezbędnymi i wystarczającymi dla zawarcia umowy wydają się być wymienione niżej:
o -wpis zakładu lub praktyki do rejestru wojewody lub OIL,
o -opinia sanepidu o dopuszczeniu lokalu do wykonywania deklarowanych usług medycznych,
o -dokumenty potwierdzające zawarcie stosownych ubezpieczeń,
o -lista osób świadczących usługi zdrowotne wraz z dokumentami potwierdzającymi ich kwalifikacje,
o -lista sprzętu medycznego wraz ze stosownymi atestami,
o -lista procedur realizowanych przez świadczeniodawcę, adekwatna do możliwości kadrowo-sprzętowych,
o -umowa najmu lub własności odpowiedniego sprzętu i lokalu.
W ten sposób sukces finansowy wszystkich usługodawców wynikałby wyłącznie z rynkowych zasad podaży i popytu.

Oczekiwane rezultaty
Można oczekiwać, że uruchomienie zaproponowanych mechanizmów zagwarantuje:
o -likwidację problemu zadłużania się zakładów opieki zdrowotnej;
o -dalszą poprawę gospodarowania środkami finansowymi (administracja i obsługa świadczeń medycznych, baza diagnostyczna dostosowana ściśle do potrzeb i pracuje dla świadczeniodawcy, a nie odwrotnie);
o -między sobą będą konkurowali realni, równi partnerzy, tzn. jednostki o tym samym profilu mające zagwarantowany dostęp do takich samych środków finansowych;
o -elastyczność i racjonalizację działań poprzez przeniesienie do poziomu oddziału pełnego zarządzania i odpowiedzialności;
o -wzrost dostępności świadczeń na poziomie specjalistyki i lecznictwa zamkniętego (rzetelna konkurencja między wszystkimi świadczeniodawcami, na rynku pozostają tylko najlepsi);
o -dostosowanie geografii świadczeń do zapotrzebowania (po okresie przejściowym na rynku funkcjonują gabinety i oddziały potrzebne dla danej społeczności i tylko te, które są odpowiednio dla niej zlokalizowane oraz posiadają stosowne wyposażenie);
o -rzetelną rynkową weryfikację świadczeniodawców usług sektora specjalistycznego i lecznictwa zamkniętego;
o -dalsze upodmiotowienie pacjenta - pozostawienie pacjentowi rzeczywistej możliwości wyboru świadczeniodawcy, a także wpływanie w sposób uregulowany na usługodawcę poprzez samorząd terytorialny;
o -klarowną odpowiedzialność za działania medyczne: w lecznictwie specjalistycznym ambulatoryjnym - lekarz specjalista właściciel gabinetu, na poziomie szpitalnym - menedżer wraz z naczelnym lekarzem oddziału oraz samorządu terytorialnego (poprzez podejmowanie decyzji o dzierżawie i reinwestycji zgromadzonych środków finansowych).

Zapraszamy do dyskusji na łamach Pulsu Medycyny ([email protected])