Prof. Hoffman radzi, aby zwrócić szczególną uwagę na dysfunkcję rozkurczową lewej komory serca jako przyczynę jego niewydolności. Występuje ona częściej u osób w starszym wieku, zwłaszcza u kobiet, a przyczyniają się do niej właśnie nadciśnienie tętnicze oraz przerost mięśnia sercowego z włóknieniem (przy czym frakcja wyrzutowa jest zachowana).

Jeśli nie diuretyk, to politerapia

„W przypadku ciśnienia wysokiego prawidłowego i niewydolności serca chory powinien otrzymać takie leczenie, jak w niewydolności serca, czyli diuretyk. Natomiast jeżeli jest to nadciśnienie powyżej 1. stopnia, stosujemy politerapię. Lekami preferowanymi są inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę i beta-adrenolityki. W drugim rzucie preferowane są diuretyki tiazydowe lub tiazydopodobne, leki moczopędne pętlowe, antagoniści receptora angiotensyny II i antagoniści aldosteronu. Schemat postępowania jest następujący: najpierw podajemy ACE inhibitor i beta-bloker. Jeżeli po 4 tygodniach nie ma odpowiedzi w postaci docelowego ciśnienia, dołączamy lek tiazydopodobny, później antagonistę aldosteronu” — radzi prof. Hoffman.

Należy wybierać ACEI, o którym wiadomo, że działa najkorzystniej, jest lekiem tkankowym wykazującym wyraźne działanie śródbłonkowe, stymulującym bradykininę i o skuteczności potwierdzonej w Evidence Based Medicine.

„Preferujemy lisinopril, ramipril, trandolapril i zofenopril. Jeśli chodzi o beta-adrenolityki, sięgamy po karwedilol, nebiwolol, bisoprolol, metoprolol długo działający. Musimy pamiętać o tym, że leki blokujące receptor angiotensyny typu II, czyli sartany, wykorzystujemy dopiero w drugim rzucie leczenia, w przypadku nietolerancji ACEI i wtedy wybieramy kandesartan lub walsartan” — przypomina prof. Hoffman.

SMILE-4 pomoże wybrać ACEI

Należy zwrócić uwagę na różnice między lekami w obrębie klasy. W badaniu SMILE-4 porównano head to head dwa inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę — zofenopril i ramipril. Badanie miało sprawdzić, czy inhibitory ACE mają różny wpływ na pacjentów z dysfunkcją lewej komory po zawale mięśnia sercowego, którzy równoczasowo przyjmują kwas acetylosalicylowy (ASA). Punktem końcowym były zgon lub hospitalizacja z powodów sercowo-naczyniowych. Badanie wykazało korzystniejszy wpływ zofenoprilu niż ramiprilu w połączeniu z ASA na częstość wystąpienia głównych zdarzeń sercowo-naczyniowych u chorych z ostrym zawałem serca powikłanym dysfunkcją lewej komory serca w obserwacji rocznej.
W innym badaniu wykazano podobne przeżycie u chorych z niewydolnością serca przy leczeniu zofinoprilem i ramiprilem, jednak zofinopril okazał się skuteczniejszym lekiem u chorych starszych (>76 r.ż.), kobiet oraz z obniżoną frakcją wyrzutową lewej komory 80 proc. pacjentów z nadciśnieniem tętniczym.

Nebiwolol zalecany w starszej populacji

Różnica w obrębie klasy leków dotyczy również beta-adrenolityków. „W przypadku pacjentów z nadciśnieniem tętniczym i niewydolnością serca sięgamy po karwedilol, nebiwolol, bisoprolol i długo działające postaci metoprololu. Szczególną uwagę warto zwrócić na nebiwolol. Jest on zalecany zwłaszcza w starszej populacji. Jego aktywność wynika z agonistycznego działania na receptor beta-3, co w efekcie prowadzi do syntezy tlenku azotu. To bardzo korzystny dla naczyń związek prowadzący do ich rozkurczu.

Być może to właśnie tłumaczy wyniki badania SENIORS, które wykazało, że u pacjentów w starszym wieku z niewydolnością serca nebiwolol okazał się lekiem skutecznym, zmniejszającym liczbę zgonów i hospitalizacji z powodów sercowo-naczyniowych.

Z kolei diuretyki są grupą leków szczególnie chętnie stosowaną u pacjentów z dysfunkcją rozkurczową, ponieważ powodują ustąpienie objawów związanych z zastojem krwi. W badaniu TORIC porównywano korzyści ze stosowania torasemidu i furosemidu w niewydolności serca (klasa II-III wg NYHA). W grupie torasemidu obserwowano istotnie mniej incydentów zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych oraz zmniejszenie ryzyka śmierci sercowej.