Jak poprawić jakość życia noworodków z niską masą urodzeniową

Jeszcze kilka lat temu populacja tak małych dzieci nie miałaby szans na przeżycie - nie było odpowiedniej wiedzy medycznej oraz urządzeń do podtrzymywania czynności życiowych tak niedojrzałych dzieci. Dziś przeżywa aż 50 proc. dzieci urodzonych między 26 a 27 tygodniem i 90 proc. urodzonych przed 32 tygodniem ciąży. Wskaźnik umieralności niemowląt obniżył się z 15 promili w 1991 roku do 8 w 2001 roku.
Obniżanie liczby przedwczesnych porodów
?Umiemy już utrzymać przy życiu dzieci ważące 500-700 gramów. Wciąż jednak wskaźniki przeżycia tych najmniejszych dzieci są w Polsce niezadowalające: spośród dzieci urodzonych poniżej 25. tygodnia ciąży przeżywa tylko 20 proc." - mówi prof. Katarzyna Kornacka z Kliniki Neonatologii Akademii Medycznej Ginekologiczno-Położniczego Szpitala Klinicznego im. Ks. Anny Mazowieckiej w Warszawie.
Wyzwaniem współczesnej neonatologii jest jednak nie tylko ratowanie przedwcześnie urodzonych noworodków. ?Musimy walczyć o jakość życia tych dzieci. Od pierwszych dni po urodzeniu musimy pamiętać, że ta malutka dziewczynka, dziś ważąca 800 gramów kiedyś będzie chciała być matką, a 700-gramowy chłopczyk powinien wyrosnąć na silnego mężczyznę, będącego w stanie utrzymać swoją rodzinę" - mówi prof. K. Kornacka. Tymczasem statystyki są nieubłagane: 50 proc. dzieci ważących poniżej 700 gramów prawdopodobnie będzie wymagało indywidualnego toku nauczania, a ok. 15 proc. tych dzieci może wykazywać znaczne upośledzenie rozwoju umysłowego i ruchowego.
Dlatego tak ważne jest obniżenie liczby porodów przedwczesnych. Czynniki ryzyka są jednak bardzo złożone. Oprócz choroby matki (np. nadciśnienie czy cukrzyca), przedwczesnego rozwierania się szyjki macicy, wczesnych krwawień, duży wpływ mają też czynniki socjoekonomiczne, takie jak ciężka praca kobiet, trudne warunki materialne, nieustabilizowana sytuacja rodzinna czy lekceważenie zaleceń lekarskich w ciąży. ?Ogromną, wciąż niedocenianą przez przyszłe mamy rolę odgrywają też tzw. kamienie milowe macierzyństwa. Jednym z nich jest zaakceptowanie nawet nieplanowanej ciąży" - uważa prof. K. Kornacka.
Gdy tylko lekarz prowadzący ciążę zauważy symptomy wskazujące na to, że poród może dokonać się wcześniej, powinien skierować ciężarną pod opiekę specjalistów, najlepiej do placówki o trzecim stopniu referencyjności. Dobre wyposażenie i wyszkolona kadra lekarsko-pielęgniarska dają możliwość dokładnej diagnostyki, a tym samym - ratowania tak małych dzieci.
Intensywna terapia noworodka
Dzieci o masie urodzeniowej poniżej 1 kg zwykle wymagają długotrwałego pobytu na oddziale intensywnej terapii. Wiąże się to przede wszystkim z koniecznością wspomagania oddechu. Nowoczesne monitory umożliwiają całodobowe śledzenie podstawowych parametrów życiowych noworodka. Można z nich odczytać czynność serca, ilość oddechów dziecka, wysycenie krwi tlenem, ciśnienie tętnicze. Konieczna jest też ocena ultrasonograficzna mózgu, serca, jamy brzusznej oraz radiologiczna klatki piersiowej. Ważnym problemem są częste krwawienia do komór mózgu, wynikające z niedojrzałości naczyń mózgowych. Można wykryć je podczas badania USG mózgu. Wszystkie te niezbędne czynności diagnostyczne muszą odbywać się przy inkubatorze. Odpowiednie aparaty muszą więc przyjechać do noworodka, a nie odwrotnie.
Intensywna terapia noworodka powinna być prowadzona bardzo delikatnie, jak najmniej inwazyjnie, aby zapewnić komfort psychiczny i fizyczny malutkiemu, ciężko choremu pacjentowi.
W zależności od ogólnego stanu oraz od urodzeniowej masy ciała, noworodki zwykle przebywają na OIT miesiąc - wtedy ich utrzymanie kosztuje kilka tysięcy złotych dziennie. Na następne 2-3 miesiące wcześniaki przenoszone są na oddziały patologii noworodka. Tam koszty utrzymania są już mniejsze, ale dzieci te wciąż wymagają wzmożonej opieki. Niezwykle ważne jest, by cały ten czas dziecku towarzyszyła matka. ?Powinna być przy dziecku tak długo i tak często, jak tylko może - to ona bowiem najlepiej stymuluje jego rozwój i jest najlepszą rehabilitantką" - uważa prof. K. Kornacka.
Konsekwencje wczesnego urodzenia
O wszystkich konsekwencjach zbyt wczesnego urodzenia możemy mówić dopiero, gdy dziecko osiągnie wiek 5-7 lat. Wtedy ujawniają się efekty lekkich uszkodzeń mózgu (trudności w uczeniu się, skupieniu lub nadpobudliwość). Z badań wieloośrodkowych wynika, że w grupie dzieci urodzonych z ekstremalną urodzeniową masą ciała (poniżej 1 kilograma), czyli między 24-28. tygodniem ciąży 3/4 dzieci będzie rozwijać się prawidłowo, natomiast 1/4 będzie miała istotne uszkodzenia: mózgowe porażenie dziecięce, ślepotę lub uszkodzenie słuchu i będzie wymagać specjalnej rehabilitacji. ?Dlatego wszystkie wcześniaki powinny pozostać pod stałą opieką specjalistów: neurologów, okulistów, ortopedów co najmniej do drugiego roku życia" - uważa prof. K. Kornacka.
Bardzo częstym schorzeniem u dzieci urodzonych zbyt wcześnie jest retinopatia, która jest wynikiem niedojrzałości naczyń siatkówki. Wpływ na to ma też konieczność stosowania intensywnej terapii, wielu leków, a także podawania tlenu uważanego za jeden, choć nie najważniejszy z czynników sprawczych tego schorzenia. By nie przeoczyć momentu, gdy dziecko będzie wymagało laseroterapii ratującej jego wzrok, konieczne są częste, nawet cotygodniowe badania okulistyczne. I choć dziś udaje się już niemal całkowicie zapobiec ślepocie wynikającej ze zbyt wczesnego urodzenia (ostatnie dane prospektywnych badań PREMATURITAS prowadzonych w regionie warszawskim wskazują, że wśród noworodków urodzonych w latach 1998-1999 nie ma żadnego dziecka niewidzącego z powodu retinopatii), dość często w późniejszym życiu dzieci te mają wady wzroku (np. krótkowzroczność).
Poprawa opieki perinatalnej
Od kilku lat działa w Polsce program poprawy opieki perinatalnej, w ramach którego wdrażany jest system opieki nad zagrożoną wcześniejszym rozwiązaniem ciążą i zbyt wcześnie urodzonymi dziećmi. ?Udało się m. in. ustalić poziomy referencyjności szpitali położniczych, by tymi przypadkami zajmowały się tylko wyspecjalizowane ośrodki z odpowiednio przygotowaną i doświadczoną kadrą, zapleczem aparaturowym, technicznym i laboratoryjnym, wyznaczono ośrodki konsultacyjne dla ciąż zagrożonych, a także doposażono placówki, które wzięły na siebie ten ciężar" - mówi prof. Ewa Helwich, konsultant krajowy w dziedzinie neonatologii z Instytutu Matki i Dziecka w Warszawie. Niestety, rozpoczęta ostatnio reforma służby zdrowia spowodowała dowolność w tych działaniach.
?Nie dla każdego jest zrozumiałe, że od tego, jak poprowadzi się ten wyjątkowo trudny pierwszy okres życia, niezmiernie dużo zależy. Jeżeli dziecko wyjdzie z tego uszkodzone, będzie kosztowało znacznie więcej. Krótko mówiąc - opłaca się zainwestować, by tego uniknąć. Jednak, teraz znowu zaczynamy od zera - wchodzi Narodowy Fundusz Zdrowia i będziemy prowadzić rozmowy od nowa. Nie wiedzieć czemu, nikt nie chce korzystać ze sprawdzonych rozwiązań. Wciąż nie wiem, czy to, co dotąd udało nam się wypracować, pozostanie jako obowiązujące. A prawda jest taka, że jeśli procedury te nie zostaną właściwe wycenione, nie ma szans, by noworodkowe OIT utrzymać przynajmniej na obecnym poziomie" - uważa prof. E. Helwich.