Ból i zaburzenie funkcji kończyny górnej

„Zespołem uciskowym górnego otworu klatki piersiowej określa się patologiczne objawy neurologiczne i naczyniowe (tętnicze i żylne) występujące w obrębie kończyn górnych, a wywołane uciskiem na splot ramienny, tętnicę podobojczykową i pachową oraz żyłę podobojczykową w obszarze górnego otworu klatki piersiowej” — wyjaśnia prof. dr hab. n. med. Artur Pupka, kierownik Zakładu Chirurgii Endowaskularnej Katedry Chirurgii Naczyniowej, Ogólnej i Transplantacyjnej Uniwersytetu Medycznego we Wrocławiu. 

Ucisk ten dotyczy zwykle wszystkich elementów pęczka naczyniowo-nerwowego z dominacją jednej z trzech grup objawów (neurologicznych, tętniczych lub żylnych). Jedne z pierwszych objawów to ból i zaburzenia funkcji kończyny górnej, z którymi chorzy zgłaszają się do lekarza. 

„Ucisk całego pęczka naczyniowo-nerwowego może być wywołany obecnością żebra szyjnego lub pasma włóknistego w trójkącie mięśni pochyłych, patologią kostną I żebra lub obojczyka (np. żebro dwudzielne, podwójny obojczyk), przerostem lub skurczem mięśni pochyłych. Skurcz mięśni spowodowany jest urazem szyi, który powoduje wzrost napięcia mięśnia pochyłego przedniego i wzrost liczbowy oraz przerost włókien wolnokurczliwych. Tym samym powoduje trwały skurcz mięśnia pochyłego” — tłumaczy dr n. med. Przemysław Szyber, również z Zakładu Chirurgii Endowaskularnej.

Kompresja naczyniowo-neurologiczna może być też spowodowana nieprawidłowym zrostem obojczyka po jego złamaniu lub jego brakiem i opadaniem obręczy barkowej — fizjologicznym w trzeciej i czwartej dekadzie życia lub pod wpływem noszenia ciężarów.

Resekcja I żebra z dostępu przezpachowego

Rozpoznanie zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej jest wskazaniem do leczenia operacyjnego. Rozpoznanie wymaga kompleksu badań naczyniowych i neurologicznych. 

Prof. Artur Pupka zaproponował unikatową w skali światowej metodę zabiegową polegającą na resekcji I żebra z dostępu przezpachowego z zastosowaniem toru wizyjnego. „Leczenie operacyjne z dostępu nad- i podobojczykowego lub brak stosowania wycięcia I żebra sprzyjało groźnym powikłaniom w postaci uszkodzenia splotu barkowego i/lub szybkiemu nawrotowi choroby. Wybór dostępu przezpachowego przynosi także najlepsze efekty kosmetyczne” — uważa chirurg. 

Wrocławski ośrodek jest jedynym w kraju i jednym z nielicznych w Europie, gdziew takie operacje przeprowadzane są na szeroką skalę. Nowatorskim elementem leczenia jest stosowanie tylko częściowej resekcji I żebra i dodatkowo toru wizyjnego. W znacznym stopniu ogranicza to poważne powikłania naczyniowe i neurologiczne operacji, takie jak uszkodzenia naczyń, opłucnej, a przede wszystkim przecięcie splotu barkowego. Zastosowana przez wrocławskich chirurgów naczyniowych metoda umożliwia osobom leczonym szybkie podjęcie aktywności osobistej i zawodowej. Warto zauważyć, że większość tych pacjentów to ludzie młodzi i aktywni, często sportowcy. 

Sposób na ograniczenie powikłań naczyniowych

„Kompleksowe leczenie powikłań naczyniowych zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej musi obejmować zabieg naczyniowy i odbarczający pęczek naczyniowy. Problemem jest taki sposób leczenia, który nie spowoduje pogłębienia zaburzeń lub nawet kalectwa. Leczenie operacyjne postaci neurologicznej zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej hamuje postęp uszkodzenia splotu barkowego” — tłumaczy prof. Pupka.

Jako jedyny w kraju specjalista rekomenduje połączenie, w odstępie kilkudniowym, leczenia trombolitycznego zakrzepicy żyły podobojczykowej i operacyjnego (resekcja I żebra). Na świecie takie leczenie stosowane jest tylko w jednym ośrodku. „Taki sposób leczenia ma ogromne znaczenie w powrocie do aktywności zawodniczej sportowców” — dodaje profesor.

Połączenie trombolizy i dekompresji żyły podobojczykowej w leczeniu powikłań ucisku żylnego w obszarze górnego otworu klatki piersiowej jest postępowaniem z wyboru. 

Wszystkie te elementy leczenia łączy nowatorskie podejście diagnostyczne, ograniczenie rozległości zabiegu resekcyjnego I żebra i zastosowanie toru wizyjnego. Dalszy rozwój zaproponowanej metody leczenia zespołu uciskowego górnego otworu klatki piersiowej wymaga kolejnych badań i obserwacji. Dotychczasowa praktyka kliniczna pozwala stwierdzić, że zastosowana metoda ogranicza liczbę powikłań pooperacyjnych i umożliwia pacjentom szybki powrót do pełnej aktywności, w tym do zawodniczego uprawiania sportu.

Praktyka kliniczna

Postępowanie przyspieszające powrót do sprawności

We wrocławskim ośrodku operowano dotychczas ponad 250 chorych z całego kraju i Europy. U wszystkich chorych z grupy z wiodącymi objawami neurologicznymi ucisku splotu barkowego wykazano w kwalifikacji do operacji zmiany w badaniu elektrofizjologicznym. W badaniu EMG wykonanym w kontroli pooperacyjnej stwierdzono u większości chorych poprawę szybkości przewodzenia w splocie barkowym lub zmniejszenie amplitudy potencjałów wywołanych (zmiana korzystna). U jednego chorego doszło do przecięcia splotu barkowego (pacjent operowany w początkowym okresie rozwoju ośrodka). 

Kompleksowe leczenie zakrzepicy żyły podobojczykowej i pachowej, obejmujące leczenie trombolityczne i wczesny zabieg operacyjny powodowało rekanalizację żyły i odbarczenie jej ucisku. Takie leczenie jest postępowaniem, które umożliwia chorym powrót do pełnej aktywności życiowej i sportowej. U części chorych z powikłaniami tętniczymi wykonywano zabiegi angiochirurgiczne.