Według danych OECD (Organisation for Economic Co-operation and Development), umieralność w grupie chorych na nowotwory jest w Polsce większa niż średnia w Europie, zaś nakłady na opiekę zdrowotną w przeliczeniu na mieszkańca są bardzo niskie. Krótko mówiąc, jest źle. Najnowsze statystyki z rejestrów amerykańskich wskazują na spadek śmiertelności z powodu chorób nowotworowych do 25 proc. Jednak u nas śmiertelność ta sięga 40-50 proc., jest więc znacznie wyższa.

Skąd te dysproporcje?

Przede wszystkim dlatego, że polscy pacjenci zgłaszają się do lekarza zbyt późno — gdy choroba jest zaawansowana, a wtedy trudniej o sukces w leczeniu. Korzystanie z badań przesiewowych, czyli profilaktyki wtórnej jest w Polsce stanowczo za małe. Na przykład w raku szyjki macicy wynosi ok. 40 proc., w raku piersi nieco więcej, ale to i tak za mało. 

Za jakiś czas przekonamy się, jaki rezultat daje modelowy projekt populacyjny badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego, prowadzony w Centrum Onkologii przez zespół prof. Jarosława Reguły z Kliniki Gastroenterologii. Są to badania przesiewowe metodą kolonoskopii, a zaproszenia na nie wysyłane są do zaplanowanych grup pacjentów. Po zakończeniu programu będzie można ocenić, czy taka aktywna forma badań przesiewowych rzeczywiście opłaca się w wymiarze populacyjnym. Program był już realizowany w formie pilotażowej, obejmując zalewie 30 proc. populacji kraju, ale już wstępne dane pokazują, że w badanej grupie śmiertelność z powodu raka jelita grubego spadła o 5 proc. Wygląda więc na to, że to badanie się sprawdzi. Co do pozostałych programów, to wydaje się, że za mała jest ich „docieralność” do właściwych grup pacjentów. 

Drugi problem to profilaktyka pierwotna. Powstał 12-punktowy Europejski Kodeks Zwalczania Chorób Nowotworowych, który rozpowszechnialiśmy w Instytucie Onkologii, także w trakcie Światowego Dnia Walki z Rakiem. Zgodnie z tym kodeksem, w zapobieganiu chorobom nowotworowym mają znaczenie takie działania, jak: zaniechanie palenia tytoniu, zminimalizowanie picia alkoholu, aktywność fizyczna, dieta oparta na żywności roślinnej i bogatoziarnistej, regularne przeprowadzanie badań profilaktycznych. Może to brzmi nieprawdopodobnie, ale te działania są w stanie zmniejszyć umieralność z powodu raka o połowę — tak wynika z wyliczeń epidemiologicznych.

Kolejny problem to skuteczność samego leczenia u osób, które już zachorowały. Z tym byłoby lepiej, gdyby pacjenci trafiali do nas z chorobą, która dopiero się zaczyna, a nie w jej stanie zaawansowanym — wtedy, nawet pomimo postępów medycyny, mamy znacznie mniejsze możliwości terapeutyczne. 

Nie jest tajemnicą, że warszawskie Centrum Onkologii boryka się z ogromnymi problemami finansowymi. Z czego to wynika?

Od momentu wprowadzenia pakietu onkologicznego wszystkie duże ośrodki specjalistyczne borykają się z deficytem. Okazało się bowiem, że przychody z pakietu są niższe niż koszty, jakie muszą ponosić te ośrodki w związku z jego realizacją. Tak funkcjonować się nie da. Przez cały ubiegły rok współpracowaliśmy z Ministerstwem Zdrowia, żeby wymyślić jakieś rozwiązania, które spowodowałyby poprawę sytuacji instytutu, mimo że środki z budżetu nie będą znacząco większe.

Aby sprostać wyzwaniom cywilizacyjnym związanym z profilaktyką pierwotną, wtórną w wymiarze całego kraju, a także postępowi nauki, który w onkologii jest olbrzymi — nasz instytut musi dokonać transformacji. Przede wszystkim musimy doprowadzić do sytuacji, w której jego budżet będzie zrównoważony, bo na razie nie jest. Są zapowiadane zmiany w ustrukturyzowaniu całego systemu, ma być wprowadzona sieć szpitali... Projekt tej ustawy uwzględnia szereg postulatów środowiska, więc dobrze to rokuje.

Które z rozwiązań wydają się najważniejsze?

Chodzi o poziom zabezpieczenia ośrodków wielospecjalistycznych, który pozwoli na ich wzmocnienie. Dotychczas wszyscy na równych prawach ubiegali się o środki z NFZ w ramach konkursów, także ośrodki „monotematyczne”. I na przykład placówka, która zajmuje się tylko radioterapią (a ta była w swoim czasie bardzo dobrze wyceniona) świetnie prosperowała realizując ograniczone świadczenia, wyselekcjonowane według ich rentowności. Nie zapewniała jednak kompleksowej opieki pacjentowi. To spowodowało, że w czasie, gdy przychody wielkich, kompleksowych szpitali publicznych utrzymywały się na stałym poziomie lub bardzo słabo wzrastały, w innych ośrodkach szybko rosły. Doprowadziło to do ogromnych dysproporcji. 

Rozwiązania dotyczące sieci szpitali mają także uwzględniać przestrzeganie zaleceń, rekomendacji i standardów, które z kolei nabiorą mocy obwieszczenia Ministerstwa Zdrowia po opracowaniu ich przez towarzystwa naukowe.

Ważna jest też współpraca i sprzężenie zwrotne z podstawową opieką zdrowotną. Tego dotychczas nie było, czego dowodem jest choćby fakt, że znaczna część kart Diagnostyki i Leczenia Onkologicznego (DiLO) była w poz wystawiona błędnie, niesłusznie, albo w taki sposób, że nie można zrealizować finansowania przewidzianego w danym rozpoznaniu i sytuacji danego pacjenta. Wynikało to np. z tego, że na jakimś etapie nie dochowano limitów czasowych i pacjent spóźnił się o dwa dni na konsylium. Nie spełniono warunków rozpoczęcia leczenia w ciągu dwóch tygodni od rozpoznania i to wykluczało rozliczenie takiej karty. W naszym instytucie na 25 tysięcy nowych zgłoszeń 8 tysięcy kart było nieważnych. Teraz karta DiLO będzie uproszczona: z 9 stron zmniejszyła się do 2, więc jest szansa, że sytuacja się poprawi. 

Poza tym Narodowy Fundusz Zdrowia przyjął nowe narzędzia i produkty rozliczeniowe. Na przykład diagnostyka genetyczna jest teraz właściwie zapisana w rozliczeniu z leczenia szpitalnego, pojawił się nowy produkt w postaci zwiększonego finansowania leczenia kompleksowego, czyli jednocześnie radio- i chemioterapii. To elementy, które na pewno poprawią sytuację. 

Jak została rozwiązana krytyczna sytuacja z ubiegłego roku, dotyczącą podziału Centrum Onkologii na trzy podmioty — rozdzielenia z ośrodkami z Gliwic i Krakowa? 

Rzeczywiście, wiosną i latem ubiegłego roku odbyło się medialne „gradobicie”, które polegało na tym, że wskazywano na rzekomą potrzebę podziału Instytutu Onkologii. Akcja osiągnęła bardzo duże natężenie w mediach nieprzychylnie nastawionych do instytutu. Jednak planu podziału nie ma — wręcz przeciwnie, współpraca między jego jednostkami, czyli oddziałem w Gliwicach, oddziałem w Krakowie i instytutem w Warszawie układa się obecnie dobrze. Rozpoczęte zostały działania, mające na celu wykorzystanie efektu masy w ten sposób, żeby osiągnąć wspólne oszczędności. Na przykład pewne zakupy są takie same we wszystkich jednostkach, można więc robić je wspólnie, a konsolidacja działalności zakupowych czy serwisowych zawsze jest opłacalna. Ponadto istnieje współpraca naukowa, pracujemy nad ujednoliceniem pewnych procedur, które mogą ułatwić rozpoczynanie prowadzenia badań akademickich. Nie ma więc tematu podziału Instytutu Onkologii ani dążenia pracowników oddziału w Gliwicach do odłączenia się od instytutu. Nadal będziemy funkcjonować jako jeden podmiot.

Jaka jest obecnie sytuacja finansowa instytutu?

Deficyt jest wciąż bardzo duży i historycznie największy, sięga kilkudziesięciu milionów. Trzeba jednak podkreślić, że nie dotyczy on tylko warszawskiego ośrodka, ale także oddziałów w Gliwicach i Krakowie. Przyczyną jest niewielki wzrost przychodów w zeszłym roku, a znaczny wzrost kosztów. Jednak nasz plan finansowy na 2017 rok przekracza miliard złotych — to oznacza bardzo dużą skalę działalności i w jej świetle zupełnie inaczej rysuje się kwota deficytu. 

Nasz problem wynika z naszej misji — Instytut Onkologii nie może selekcjonować pacjentów. Każdy, kto zgłasza się z rozpoznaniem choroby nowotworowej, w której istnieje możliwość obiektywnej pomocy, otrzymuje ją. A to nie jest to samo, co uzyskanie zadowalającej refundacji za te działania. Leczenie jest — lepiej lub gorzej — opłacane z funduszy NFZ. Ale pozostaje jeszcze wiele czynności, które muszą być zrealizowane, żeby to leczenie mogło się odbywać, jak choćby niezwykle kosztowne naprawy serwisowe. Nie wszystko to mieści się w przychodach, a podstawowym źródłem przychodów instytutu jest umowa z NFZ. Mamy jeszcze dotację statutową, która pochodzi z Ministerstwa Nauki, ale ona w założeniach przeznaczana jest na podtrzymanie infrastruktury naukowej i potencjału naukowego, a nie na refundowanie konkretnych przedsięwzięć. Poza tym stanowi ułamek wszystkich potrzeb.

Obecnie nie mamy zobowiązań wymagalnych, wszystko jest realizowane w miarę na bieżąco, natomiast jesteśmy znacznie niedofinansowani. A w perspektywie czekającego nas remontu ma to dodatkowe znaczenie. Zabudowania na Ursynowie wykazują ponad 90 proc. stopień zużycia, co oznacza, że w ciągu najbliższych kilku lat instytut musi dokonać rewitalizacji całej infrastruktury. Właśnie przygotowujemy plan inwestycyjny.

Czy są jakieś pomysły na pozyskanie dodatkowych funduszy?

Staramy się pozyskiwać dodatkowe finansowanie poprzez granty. W połowie ubiegłego roku dostaliśmy pieniądze na doposażenie zakładu radioterapii, udało nam się sfinansować z tych pieniędzy nowy aparat do napromieniania, tzw. przyspieszacz. Uzyskaliśmy dofinansowanie w konkursie na utworzenie pracowni diagnostyki genetycznej nowotworów. Jesteśmy w toku konkursu na zorganizowanie biobanku. To jest niezwykle ważna struktura w badaniach naukowych zarówno podstawowych, jak i populacyjnych. Biobank to bank tkanek nowotoworowych zamrożonych w taki sposób, aby mogły być wykorzystane do badań genetycznych, molekularnych, cytogenetycznych w poszukiwaniu odpowiedzi, jakie optymalne leczenie może być dopasowane do chorób, które charakteryzują się podobnym patomechanizmem. Niekoniecznie rozpoznaniem histopatologicznym, co dotychczas było kanonem, ale mechanizamami patologicznymi, które są odpowiedzialne akurat za rozwój tego, a nie innego nowotworu. 

Udało nam się pozyskać także szereg unijnych funduszy operacyjnych i regionalnych. Oczywiście, będziemy ubiegać się o dalsze, ale naszym zasadniczym celem jest uzyskanie finansowania na strategiczny program inwestycyjny, który pozwoli na odnowienie infrastruktury i zabudowań instytutu, aby mógł on dalej pełnić swoją misję. 

Mimo trudności finansowych, na pewno instytut może się poszczycić jakimiś sukcesami, proszę o nich opowiedzieć.

Sukcesem było to, że udało się zachować integralność. Ponadto w minionym roku przyjęliśmy znacznie więcej pacjentów niż w poprzednim, a więc miał miejsce przyrost naszej podstawowej aktywności polegającej na pomocy chorym. Udało się częściowo zmodernizować przychodnię — powstała nowa część, która usprawniła jej funkcjonowanie. To były bieżące działania, bo w planach mamy przeorganizowanie całej przychodni. Ponad 300 tysięcy wizyt rocznie to olbrzymie przedsięwzięcie logistyczne i trzeba je usprawnić. 

Mamy też osiągnięcia naukowe, które będą podstawą do nowej parametryzacji. W poprzedniej, która miała miejsce cztery lata temu, uzyskaliśmy kategorię A. Naszą ambicją na ten rok jest kategoria A+. Publikacje badaczy z Centrum Onkologii w renomowanych czasopismach, takich jak „New England Journal of Medicine” na pewno nam w tym pomogą. 

Poza tym Centrum Onkologii jako jedyna placówka w Polsce zostało przyjęte do referencyjnej sieci dla nowotworów rzadkich, w dwóch zakresach: dla nowotoworów litych i nowotworów hematoonkologicznych. 

Wspomniał pan, że w minionym roku przyjęliście więcej pacjentów niż w poprzednim. Tymczasem jeden z podstawowych zarzutów dotyczących Centrum Onkologii to przedmiotowe traktowanie chorych. Może więc zwiększanie liczby osób, które trzeba obsłużyć, nie jest najlepszym pomysłem?

Na pewno wiele osób może mieć takie odczucie i staramy się temu przeciwdziałać. W dużej mierze wynika to z biurokratyzacji pracy lekarzy. Jednym z krytycznych momentów było wprowadzenie karty DiLO, co wiązało się z dodatkowymi szkoleniami, które zajmowały czas kierownikom, lekarzom i pracownikom pomocniczym. Wszystko po to, żeby przygotować się do raportowania, wprowadzania danych do realizowania ścieżki przewidzianej w karcie DiLO. Czas wypełniony szkoleniem nie został poświęcony pacjentom. Następnie w 2015 roku mnóstwo czasu zajmowało wypełnianie kart DiLO. Tymczasem w 2016 roku okazało się, że w 8 tys. przypadków było to na darmo. To był czas ukradziony lekarzom. Szacuje się, że w Europie biurokracja zajmuje lekarzowi 40 proc. czasu pracy. Sądzę, że u nas co najmniej o 20 proc. więcej. A więc połowę czasu pracy zajmuje nam nie leczenie, a wypełnianie papierów.

Uważam jednak, że przeważająca część pracowników instytutu przywiązuje wagę do kontaktów z pacjentami, choć oczywiście tego czasu zawsze jest za mało. Pacjent, który jest w stresie, zwłaszcza w początkowym okresie leczenia, kiedy jest w napięciu lękowym, wymaga powtórzenia tej samej informacji wielokrotnie, gdyż od razu nie absorbuje jej istotnej treści.

 

Odwracając sytuację — także lekarze po wielu latach pracy w szpitalu onkologicznym potrzebują wsparcia. Czy są specjalne sposoby, żeby ich wspierać i motywować?

Systemowych sposobów nie ma. W zeszłym roku przeprowadzane były badania ankietowe, zarówno wśród pacjentów, jak i personelu, dotyczące satysfakcji z pracy i z obsługi. Czekamy na jej wyniki i na postulaty ze strony pracowników. Na razie oprócz unikania sytuacji konfliktowych i dbania o czas wolny oraz oferowania pomocy naszych psychologów, niewiele możemy zrobić. 

 

Czy pełniąc funkcję szefa tak dużej placówki ma pan jeszcze czas na leczenie chłoniaków?

Oczywiście. Chłoniaki są na szczęście „wdzięczną” dziedziną onkologii, ponieważ przeważającej większości pacjentów można pomóc i jeśli nie trwale ich wyleczyć, to przynajmniej znacząco przedłużyć im życie, sprawić, by przez ten czas funkcjonowali w miarę normalnie. Poza tym to dziedzina nauki, w której pojawia się dużo nowości. To daje wiele nadziei pacjentom, a lekarzom satysfakcję z pracy.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Jan Walewski jest kierownikiem Kliniki Nowotworów Układu Chłonnego w Centrum Onkologii-Instytucie im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie.