W tej chwili do najskuteczniejszych grup leków zaliczamy leki immunomodulujące (talidomid, lenalidomid, pomalidomid) oraz inhibitory proteasomu (bortezomib, karfilzomib, iksazomib), które uzyskują najlepszy efekt, jeśli są podawane w skojarzeniu między sobą i deksametazonem. 

Skuteczność przeciwszpiczakowa inhibitorów proteasomu została dowiedziona w kolejnych badaniach dotyczących bortezomibu (2003), karfilzomibu (2012) oraz iksazomibu (2015). Jakie zajmują miejsce w leczeniu pierwszoliniowym/podtrzymującym oraz w terapii szpiczaka nawrotowego/opornego?

Komórki szpiczaka wykazują znacznie większą aktywność proteasomu niż komórki zdrowe. Wiedza ta została wykorzystana do zsyntetyzowania pierwszego inhibitora proteasomu — bortezomibu, który obecnie jest podstawowym składnikiem protokołów leczenia szpiczaka na całym świecie, a jego skuteczność została potwierdzona w dużych, wieloośrodkowych, międzynarodowych badaniach klinicznych. Karfilzomib, inhibitor proteasomu drugiej generacji, w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem (KRd) uzyskał na początku 2013 roku pozytywną rekomendację amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (FDA) do leczenia opornego/nawrotowego szpiczaka plazmocytowego. W listopadzie 2015 roku pozytywną opinię na ten temat wyraziła Europejska Agencja Leków (EMA) na podstawie wyników badania ASPIRE. 

Badanie to wykazało znaczącą redukcję ryzyka progresji choroby lub śmierci w porównaniu z lenalidomidem i deksametazonem (HR-0,69). Czas wolny od progresji choroby (PFS) wynosił 26,3 miesiąca i był najdłuższy z osiągniętych przez chorych leczonych nowymi lekami. Obecnie wiadomo, że jeszcze lepsze wyniki leczenia, z bardzo dużym odsetkiem remisji całkowitych, uzyskuje się stosując karfilzomib w pierwszej linii leczenia czy też kojarząc go z pomalidomidem. Następny inhibitor proteasomu drugiej generacji — iksazomib — został zaaprobowany przez FDA do terapii opornego/nawrotowego szpiczaka w listopadzie 2015 r.

Iksazomib jest lekiem doustnym i ta jego cecha zapewne wpływa na preferencje pacjentów. 

Oczywiście, że pacjenci preferują doustną drogę przyjmowania leku jako znacznie wygodniejszą. Ponadto może on być stosowany w warunkach ambulatoryjnych. Daje to zarówno korzyść choremu, jak i pozwala na oszczędności związane z kosztami hospitalizacji. Dodatkową zaletą iksazomibu jest jego dawkowanie: jedna tabletka jeden raz w tygodniu. Warto też wspomnieć o jego wyjątkowym profilu bezpieczeństwa.

Jakich należy się spodziewać wniosków z badania TOURMALINE-1 z udziałem iksazomibu?

Badanie TOURMALINE, które stanowiło podstawę rekomendacji iksazomibu w skojarzeniu z lenalidomidem i deksametazonem (IRd), wykazało, że ten protokół trójlekowy cechuje większa skuteczność w porównaniu z połączeniem lenalidomid + deksametazon. Całkowita odpowiedź wyniosła prawie 80 proc., w tym prawie połowa uzyskała lepszą odpowiedź niż bardzo dobrą częściową (VGPR), a PFS wynosił odpowiednio 20,6 miesiąca vs 14,7 miesiąca. W badaniu TOURMALINE brały udział polskie ośrodki, co umożliwiło uczestniczącym w nim badaczom poznanie nowego, skutecznego leku i związanych z nim działań niepożądanych.

Którzy pacjenci najbardziej skorzystają z terapii nowymi inhibitorami proteasomu? 

Inhibitory proteasomu II generacji są wielką nadzieją dla chorych na szpiczaka. Dwa z tej liczącej już kilka leków grupy, tj. karfilzomib i iksazomib, uzyskały aprobatę FDA do terapii opornych/nawrotowych postaci szpiczaka, a karfilzomib dodatkowo jeszcze rekomendację EMA. Inhibitory proteasomu w skojarzeniu z lekami immunomodulacyjnymi są w chwili obecnej najbardziej skutecznymi lekami, nie tylko w leczeniu opornych/nawrotowych postaci szpiczaka plazmocytowego, ale także, jak to wykazują prowadzone badania kliniczne, są niezwykle skuteczne jako leki pierwszej linii w nowo rozpoznanym szpiczaku, dając prawie 100 proc. całkowitych odpowiedzi (ORR), w tym wysoki, często powyżej 60 proc., odsetek remisji całkowitych (CR). Można mieć nadzieję, że te znakomite wyniki przełożą się na dalsze wydłużenie czasu całkowitego przeżycia chorych na szpiczaka, a wobec dużej skuteczności nowych leków, wyrażającej się wydłużeniem PFS i znaczącym zmniejszeniem ryzyka progresji choroby, leki te będą w niedługim czasie dostępne także dla polskich chorych na szpiczaka plazmocytowego.

 

O kim mowa

Prof. dr hab. n. med. Anna Dmoszyńska jest przewodniczącą rady programowej Polskiej Grupy Szpiczakowej.