IDEAL: leczenie dużymi dawkami statyn

Prospektywne, randomizowane, kontrolowane, podwójnie ślepe badanie kliniczne IDEAL (Incremental Decrease in End points through Aggressive Lipid lowering), porównujące efekty agresywnego leczenia atorwastatyną i tradycyjnego leczenia simwastatyną, prowadzone było na grupie 8888 pacjentów po zawale serca, w wieku poniżej 80 lat (średnia wieku 62 lata), podlegających opiece kardiologicznej w 190 placówkach europejskich. rednie stężenie cholesterolu LDL wynosiło u nich w momencie zakwalifikowania do badania 123 mg/dl. U większości chorych już wcześniej stosowano farmakoterapię nacelowaną na obniżenie ryzyka wystąpienia zawału serca i udaru mózgu. Pacjenci zażywali statyny, aspirynę i beta-blokery, często w terapii skojarzonej.
Badanie IDEAL trwało od marca 1999 r. do marca 2005 r., a średni czas obserwacji pacjentów wyniósł 4,8 roku. 4439 pacjentów przydzielono do grupy otrzymującej duże dawki atorwastatyny (Lipitor, 80 mg na dobę), pozostałych 4449 leczono za pomocą standardowych dawek simwastatyny (Zocor, początkowo 20 mg na dobę, w niektórych przypadkach dawka zwiększana była do 40 mg na dobę). Głównym punktem końcowym badania było występowanie dużego incydentu wieńcowego, zdefiniowanego jako zgon z przyczyn wieńcowych, zawał serca nie zakończony śmiercią lub zatrzymanie krążenie wymagające resuscytacji.

Większe korzyści

Po 12 tygodniach od rozpoczęcia leczenia przeprowadzono badanie stężenia cholesterolu LDL i stwierdzono 49-procentowe jego zmniejszenie w grupie atorwastatyny i 33-proc. w grupie simwastatyny. W czasie całego okresu leczenia średni poziom cholesterolu LDL w grupie leczonej simwastatyną wyniósł 104 mg/dl, a w grupie intensywnie leczonej atorwastatyną 81 mg/dl.
Duży incydent wieńcowy wystąpił u 463 badanych z grupy simwastatyny (co stanowiło 10,4 proc. pacjentów zrandomizowanych do tej grupy) i u 411 badanych z grupy atorwastatyny (9,3 proc. pacjentów z tej grupy). Podawanie dużych dawek atorwastatyny spowodowało zatem obniżenie ryzyka wystąpienia dużego incydentu wieńcowego o 11 proc. Największą, bo 17-procentową redukcję zaobserwowano w zakresie występowania zawału mięśnia sercowego nie zakończonego śmiercią. Zawał serca wystąpił u 321 chorych otrzymujących simwastatynę (7,2 proc. pacjentów) i u 267 chorych otrzymujących atorwastatynę (6,0 proc. pacjentów).
Dodatkowo oceniano częstość i ryzyko występowania poważnego incydentu sercowo-naczyniowego, którym był zgon z powodu choroby wieńcowej, zawał serca nie zakończony zgonem, zatrzymanie krążenia z resuscytacją lub udar mózgu. Do poważnego incydentu sercowo-wieńcowego doszło u 608 i 533 pacjentów odpowiednio z grupy simwastatyny i atorwastatyny, co oznaczało 13-procentową redukcję wskutek zintensyfikowania terapii hipolipemizującej.
Działania niepożądane atorwastatyny i simwastatyny nie były poważne, chociaż pacjenci z grupy atorwastatyny częściej przerywali leczenie z ich powodu. Ciężkie miopatie i rabdomioliza występowały sporadycznie w obu badanych grupach.

Kolejne badanie

Badanie IDEAL było już kolejnym badaniem - po PROVE-IT TIMI 22 i TNT - oceniającym wpływ zintensyfikowania leczenia hipolipemizującego na ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia oraz poważnych incydentów sercowo-naczyniowych. Badania PROVE-IT TIMI 22 oraz TNT wykazały większą skuteczność stosowania dużych dawek atorwastatyny w prewencji wtórnej chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z prawastatyną w dawce 40 mg dziennie i atorwastyną w dawce 10 mg dziennie.
Coraz częściej pojawiają się też wyniki badań wskazujące na inne niż hipolipemizujące działanie statyn. W ostatnich miesiącach donoszono, że statyny prawdopodobnie mogą działać przeciwzapalnie (Circulation 2005, 111: 1841-1846) oraz że obniżają - niezależnie od stopnia redukcji stężenia cholesterolu - liczbę okołozabiegowych powikłań kardiologicznych w chirurgii naczyniowej (Journal of the College of Cardiology 2005, 45: 336-342).

Źródło: JAMA 2005; 294: 2437-2445.

Jak należy interpretować wyniki badania IDEAL?
O komentarz poprosiliśmy prof. dr. hab. Zbigniewa Gacionga, konsultanta krajowego w dziedzinie chorób wewnętrznych, kierownika Kliniki Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii AM w Warszawie:

Prawdopodobnie różnica stężenia LDL-cholesterolu pomiędzy grupą leczoną intensywnie i przy użyciu rutynowej dawki statyny była niewystarczająca, aby przełożyć się na oczekiwane różnice w skuteczności klinicznej. Pomimo to zaobserwowano mniejsze ryzyko powikłań wieńcowych czy udaru w grupie osób przyjmujących maksymalną dawkę atorwastatyny. Uzyskane wyniki pozostają zgodne z analizą obejmującą wszystkie dotychczasowe badania "statynowe" (Cholesterol Treatment Trialists Collaboartors - Lancet 2005, 366: 1267) i potwierdzają korzyści ze znacznej redukcji stężenia cholesterolu LDL. Potwierdza się zasada ?im mniej, tym lepiej". Wydaje się, że zgodnie z sugerowaną przez NCEP ATP III "poprawką", zalecane stężenie cholesterolu LDL nie powinno przekraczać 70 mg/dl.
Chociaż intensywna redukcja stężenia cholesterolu jest bezpieczna, to nie należy zapominać, że kilka procent pacjentów może doświadczyć objawów niepożądanych, stąd konieczny jest szczególny nadzór w tej grupie chorych. Warto zwrócić uwagę na fakt, że wielu pacjentów ze wskazaniami do znacznej redukcji stężenia LDL-cholesterolu nie osiąga jego zakładanego poziomu, co czyni miejsce dla terapii skojarzonej.