Forum chirurgów: metody leczenia nowotworów jelita grubego i zastosowanie endoskopii przy przełyku Barreta

Dwudniowe spotkanie robocze zostało zdominowane przez zagadnienia diagnostyki i leczenia nowotworów jelita grubego oraz postępowanie w tzw. przełyku Barreta, chociaż program obejmował także sesje poświęcone chirurgii naczyń szyjnych i powikłaniom w chirurgii jamy brzusznej.
,Polska jest szczególnym krajem, jeśli chodzi o profil genetyczny warunkujący powstanie raka jelita grubego, odróżniający nas nawet od naszych sąsiadów. Zmiany są usytuowane nisko, w przeciwieństwie do większości stwierdzanych w USA przypadków, gdzie guz zlokalizowany jest wysoko, w proksymalnej części jelita grubego" - stwierdził prof. Marek Nowacki z Instytutu Onkologii w Warszawie. Roczna liczba zachorowań na raka jelita grubego przekracza w Polsce 11 tysięcy i ciągle wzrasta.
Wstydliwe badanie per rectum
50-70 proc. rozpoznawanych nowotworów jelita grubego w Polsce to procesy o dużym stopniu zaawansowania. Choroba coraz częściej pojawia się u młodych osób, nawet u 15-latków. Częstotliwość zapadalności wśród mężczyzn i kobiet wynosi jak 1,5:1.
Dyskutanci podkreślali, że trzeba przełamać w społeczeństwie poczucie fałszywego wstydu przed badaniem per rectum, które pozwala wychwycić obecność guza już przez lekarza pierwszego kontaktu.
Nowotwory jelita grubego charakteryzują się powolną dynamiką wzrostu. Mogą się rozwijać dyskretnie od 5 do 30 lat. Najnowsze standardy postępowania zalecają stosowanie radiochemioterapii przedoperacyjnej i następowe wykonanie zabiegu operacyjnego przed pojawieniem się odczynu popromiennego. Polscy chirurdzy, w przeciwieństwie do japońskich uważają, że limfadenektomia nie ma wpływu na leczenie i rokowanie, lepsze efekty przynosi naświetlanie węzłów chłonnych. Przeszło połowa wykrytych przypadków podlega standardowemu postępowaniu.
Pacjent wybiera metodę
,Zmiany w leczeniu polegające na wprowadzeniu w 1996 roku systemowej chemioterapii, a trzy lata później - radioterapii przedoperacyjnej spowodowały zwiększenie liczby pacjentów przeżywających 5 lat od momentu rozpoznania choroby. W grupie A (klasyfikacja stopnia rozwoju procesu nowotworowego wg Dukesa) liczba ta wzrosła z 21 proc. do 90 proc., w grupie B z 21 proc. do 40 proc., w grupie C i D, czyli przy zmianach nowotworowych zaawansowanych ten wzrost jest prawie niezauważalny" - stwierdził profesor Grzegorz Wallner z Kliniki Chirurgii Ogólnej lubelskiej AM.
Zdaniem prof. M. Nowackiego, rokowania co do szans pacjenta na wyleczenie zależą od stopnia zaawansowania nowotworu i typu receptorów podatnych na chemioterapię, a znajdujących się w komórce nowotworowej, natomiast nie zależą od typu histologicznego utkania guza lub rodzaju przeprowadzonego zabiegu.
,Słowo ,stomia" wywołuje u chorego irracjonalny lęk, a przecież wykonanie zespoleń powyżej 6 cm od odbytu poprawia w znacznym stopniu jakość życia pacjenta. Niemniej chirurg zawsze powinien przedstawić choremu najskuteczniejsze formy leczenia operacyjnego i uszanować wolę pacjenta co do wyboru metody - podkreślił profesor. - Chirurg jest lekarzem objawów choroby nowotworowej i leczenie, jakie prowadzi musi być zindywidualizowane w zależności od preferencji chorego i w jak najmniejszym stopniu traumatyzujące pacjenta".
Choroby przełyku
,Przełyk Barreta, czyli skrócenie przełyku, został ostatecznie po przeszło 50-letnich obserwacjach klinicznych uznany za zespół nabyty. Nie ma żadnych przesłanek wskazujących na wrodzony charakter zmian histologicznych polegających na pojawieniu się w miejscu prawidłowego nabłonka płaskiego wyściełającego przełyk nabłonka walcowatego z cechami metaplazji jelitowej - stwierdził w swoim wystąpieniu prof. Paweł Misiuna z Kliniki Chirurgii Ogólnej lubelskiej AM. - Przyjmuje się, że 95-98 proc. ludzi może mieć nie rozpoznany Barret's Esophagus (BE), a wśród nich 0,5 proc. jest zagrożonych ryzykiem wystąpienia raka przełyku".
Jak stwierdził prof. Jerzy Sarosiek z University of Kansas Medical Center w USA, do powstania BE może dojść bez względu na rodzaj treści zarzucanej do przełyku. Patogeneza może wskazywać na mechanizmy przednabłonkowe, nabłonkowe i pozanabłonkowe odpowiedzialne za BE. ,Pacjenci i lekarze mają wpływ głównie na pierwszy z wymienionych typ procesów. Okazuje się, że przeszło 400 różnych leków upośledza wydzielanie śliny i ostatecznie może prowadzić do uszkodzenia śluzu chroniącego nabłonek w przełyku. Długie żucie wzmaga ochronę śluzu" - podkreślił prof. J. Sarosiek.
Endoskopia w BE
Uczestnicy sympozjum byli zgodni, że rozpoznanie BE w badaniu endoskopowym jest bardzo trudne, stąd konieczność specjalistycznego szkolenia lekarzy i wprowadzenia na wzór brytyjski centralnego rejestru BE. Podobny powstaje w warszawskim Centrum Onkologii. Okazuje się, że w 100 przeprowadzonych gastroskopiach jedna wykrywa BE. Leczenie endoskopowe, o którym mówił w swym wystąpieniu prof. Jarosław Leszczyszyn ze Szpitala Specjalistycznego z Przychodnią EuroMediCare we Wrocławiu, jest niepewne, obarczone dużym odsetkiem powikłań. Jest to trudna technika, nie gwarantująca doszczętnego usunięcia zmian. Leczenie farmakologiczne również nie prowadzi do konwersji nabłonków. Z kolei terapia laserem nie pozwala na usunięcie zmian w całości, gdyż promień penetruje tylko na głębokość 1 mm. Resekcja śluzówkowa jest skuteczna w 97 proc. przypadków, ale u 22 proc. pacjentów choroba pojawia się ponownie po upływie roku. Za skuteczną w 80-100 proc. przypadków uważa się metodę fotodynamiczną z użyciem kwasu 5-aminolewulinowego lub porfimeru sodowego. Niestety u 34 proc. pacjentów może wystąpić przykre w skutkach fotouczulenie skóry.
Podsumowując wystąpienie na temat endoskopowego leczenia BE, prof. G. Wallner stwierdził, że jeżeli inne sposoby zawodzą, to powinno być stosowane leczenie endoskopowe, podczas którego niszczy się patologiczny nabłonek (ablacja chirurgiczna przy użyciu lasera), ale bezwzględnie skojarzone z zabiegiem antyrefluksowym.