Kontrowersyjne zalecenia PTNT

„W przypadku pacjenta z NT I stopnia najnowsze, obowiązujące od maja 2015 r. wytyczne Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego, mówią, że jeśli nie występują u niego czynniki ryzyka lub tylko jeden-dwa, a nawet trzy i więcej, to najpierw należy zalecić mu modyfikację stylu życia, czyli schudnięcie, ograniczenie soli w diecie itd. Dopiero gdy po trzech miesiącach okaże się, że takie działania są nieskuteczne i ciśnienie pacjenta jest nadal podwyższone (co trzeba zweryfikować całodobowym pomiarem), można rozpocząć farmakoterapię — przypomina aktualne zalecenia dr Barylski. — Uważam, że pacjentów, którzy samą modyfikacją stylu życia uzyskają normotensję, w praktyce nie ma. Musieliby stosować się do wszystkich naszych zaleceń, a to dla nich nie do osiągnięcia”. 

W przypadku nadciśnienia II stopnia również początkowo zalecana jest modyfikacja stylu życia, natomiast farmakoterapia dopiero od drugiej wizyty. „Wytyczne wskazują, że podczas pierwszej wizyty mogę przepisać leki hipotensyjne pacjentowi z cukrzycą czy przewlekłą chorobą nerek. Jeśli u pacjenta nie występują czynniki ryzyka bądź ma od jednego do trzech takich czynników, powinienem zlecić farmakoterapię dopiero podczas kolejnej wizyty, czyli za miesiąc. Jest to dla mnie niezrozumiała zmiana w wytycznych z 2015 r., bo wcześniej zapisu „od drugiej wizyty” nie było. Była mowa o modyfikacji stylu życia jednocześnie z farmakoterapią. Nie rozumiem, dlaczego choremu, który ma rozpoznane nadciśnienie II stopnia i np. ciśnienie 175/100 mm Hg, do tego 10 czynników ryzyka miałbym przez miesiąc zalecać tylko modyfikację stylu życia, a pacjenta z ciśnieniem 160 mm Hg i cukrzycą mam leczyć od pierwszej wizyty” — dzieli się swoimi wątpliwościami dr Barylski.

Dieta DASH korzystna dla nadciśnieniowców

Na postępowanie niefarmakologiczne składa się sześć najważniejszych zaleceń: normalizacja masy ciała, odpowiednia dieta z ograniczeniem tłuszczów, zwłaszcza nasyconych, ograniczenie spożycia alkoholu i soli, zaprzestanie palenia tytoniu, zwiększenie systematycznej aktywności fizycznej.

Dieta DASH jest najbardziej zalecanym modelem żywienia dla osób zagrożonych nadciśnieniem tętniczym i tych, którzy już je mają. 

Badaniem DASH objęto ponad 450 dorosłych kobiet i mężczyzn należących do różnych grup etnicznych, z ryzykiem rozwoju nadciśnienia lub z rozpoznanym nadciśnieniem tętniczym I stopnia, ale niestosujących farmakoterapii. Oceniano wpływ poszczególnych składników pokarmowych na wartości ciśnienia tętniczego.

Uczestnicy badania zostali przydzieleni do trzech grup. Pierwsza z nich stosowała dietę kontrolną, ubogą w warzywa i owoce, z typową zawartością tłuszczów w produktach mlecznych, niewielką zawartością potasu, magnezu i wapnia. Uczestnicy drugiej grupy byli na diecie owocowo-warzywnej — bogatej w błonnik, zawierającej dużo potasu i magnezu. Trzecia grupa stosowała dietę łączoną, najbardziej bogatą w owoce i warzywa, z niską zawartością tłuszczu w produktach mlecznych, małą ilością tłuszczów nasyconych, dużą zawartością potasu, magnezu i wapnia. We wszystkich grupach spożycie sodu wynosiło ok. 3 g na dobę. 

Dieta owocowo-warzywna redukowała ciśnienie mniej więcej o 3/1 mm Hg, łączona, czyli najlepsza, dała redukcję 5,5/3 mm Hg. Najlepsze efekty zaobserwowano u osób z nadciśnieniem I stopnia, gorsze u pacjentów z ciśnieniem wysokim prawidłowym. 

Badanie OmniHeart pokazało, że dieta wysokobiałkowa pozwala na redukcję ciśnienia rzędu 3,5/2,4 mm Hg. Z kolei dieta z dużą zawartością tłuszczów nienasyconych obniżała ciśnienie o mniej więcej 3/2 mm Hg. 

Mniej soli i redukcja masy ciała dają dodatkowe efekty

Jedne badania wskazują, że większe spożycie soli przekłada się na wyższe ryzyko chorób sercowo-naczyniowych, inne natomiast sugerują, że jest odwrotnie. Niektóre zaprzeczają nawet temu, że niskie spożycie soli chroni przed nadciśnieniem tętniczym.

Badanie TOHP 1 wykazało, że dieta niskosodowa (spożycie soli wynosiło tylko 1,4 g/dobę) pozwoliła zredukować ciśnienie zaledwie o 2/1 mm Hg. W badaniu DASH Sodium obserwowano pacjentów stosujących dietę DASH z różną zawartością sodu: 50, 100 i 150 mmol/2100 kcal przez 30 dni. Okazało się, że ci, którzy spożywali najmniej soli, mieli niską redukcję ciśnienia, rzędu 2,2/2,1 mm Hg, a stosujący dietę z wysoką zawartością sodu — 5,9/2,9 mm Hg. 

Jeśli chodzi o redukcję masy ciała, badanie TOHP 1 wykazało, że pozbycie się 4 kg skutkuje obniżeniem ciśnienia tętniczego o 2,3 mm Hg, a 4,5 kg już 3,9 mm Hg.

Dr Barylski twierdzi, że nawet jeśli pacjent zmniejszy masę ciała i ograniczy spożycie sodu, nie przyniesie to spektakularnych rezultatów. „Obniżenie masy ciała o 4,5 kg plus dieta z bardzo niską zawartością sodu, czyli 1,8 g/dobę, daje redukcję ciśnienia skurczowego rzędu 4 mm Hg. Trzeba przy tym pamiętać, że taka zmiana stylu życia musi trwać bardzo długo, nie miesiąc-dwa, ale lata. Jest to trudne dla pacjentów. Przy czym ograniczenie spożycia sodu stanowi mniejsze wyzwanie niż utrzymanie zredukowanej masy ciała” — komentuje specjalista. 

Jaki będzie efekt, gdy pacjent wprowadzi odpowiednią dietę, schudnie i ograniczy spożycie soli? „Odpowiedź na to pytanie dało badanie DEW-IT. Redukcja masy ciała średnio o 5 kg, ilość sodu 2,2 g/dobę oznaczały spadek ciśnienia 9,5/3 mm Hg. Uczestnicy badania PREMIER po 6 miesiącach schudli 7 kg, również stosowali dietę z małą zawartością sodu, a rezultat to redukcja ciśnienia skurczowego o niecałe 4 mm Hg. Gdy dodano im dietę DASH, efekt był niewiele lepszy — redukcja ciśnienia o 4,3 mm Hg — mówi dr Barylski. — Warto jednak zauważyć, że w badaniach DASH i DEW-IT, w których uzyskano największą redukcję ciśnienia, pożywienie uczestnikom zapewniali organizatorzy. W badaniu PREMIER było tak, jak w życiu — pacjenci samodzielnie przygotowywali sobie posiłki”. 

Trudna czy niemożliwa zmiana nawyków

Lekarz zaleca pacjentowi redukcję masy ciała, dietę DASH, ograniczenie spożycia sodu i alkoholu, większą i stałą aktywność fizyczną. 

„Jeżeli pacjent zastosuje się do wszystkich pięciu zaleceń, co — moim zdaniem — jest niemożliwe, to może uzyskać spadek ciśnienia skurczowego o co najmniej 21 mm Hg, a maksymalnie nawet o 55 mm Hg. To by oznaczało, że dietą możemy leczyć co najmniej nadciśnienie I stopnia, a gdyby chory trwale zastosował wszystkie pięć zaleceń, to nawet może nadciśnienie III stopnia. Tak oczywiście nie jest. Badania kliniczne z długoterminową obserwacją wykazały, że zmiana stylu życia była w większości przypadków bardzo trudna do utrzymania. Pacjenci zaczynali stosować poszczególne elementy diety czy intensywniejszy ruch, ale po kilku miesiącach z nich rezygnowali. Z pięciu zaleceń część osób pewnie będzie stosowała trzy, część dwa” — uważa dr Barylski.

Pytano pacjentów, dlaczego w okresie długoterminowym nie wykonują zaleceń. Niektórzy mówili, że mają stare przyzwyczajenia, których nie chce im się zmieniać, inni zrzucali to na tryb życia i ciągły pośpiech. Jeszcze inni nie widzieli szybkiego obniżenia ciśnienia, co demotywowało ich do kontynuowania rozpoczętych działań.