Przedstawiono wyniki kilku badań, które mogą mieć istotne znaczenie dla praktyki klinicznej. Wśród doniesień na temat możliwości wykorzystania nowoczesnych metod immunoterapii zaprezentowano wyniki otwartego, wieloośrodkowego, randomizowanego badania III fazy OAK. Porównywało ono korzyści kliniczne i działania niepożądane atezolizumabu (przeciwciało monoklonalne anty-PDL1) oraz docetakselu u chorych na raka płuca, którzy nie odpowiedzieli na leczenie lekami zawierającymi związki platyny. Po zastosowaniu atezolizumabu w drugiej linii leczenia chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca stwierdzono wydłużenie czasu przeżycia całkowitego o ponad 4 miesiące. Te wyniki oraz obserwacje z wcześniej przedstawionego badania POPLAR stanowiły podstawę niedawnego zarejestrowania atezolizumabu do leczenia drugiej linii chorych na niedrobnokomórkowego raka płuca.

Przedstawiono też wyniki immunoterapii ipilimumabem (przeciwciało monoklonalne anty-CTLA4) w uzupełniającym leczeniu pooperacyjnym chorych na czerniaka w III stopniu zaawansowania. Potwierdziły one, że ipilimumab zwiększa prawdopodobieństwo 5-letniego przeżycia o 11 proc. (ipilimumab — 65 proc., placebo — 54 proc.).

Wartościowe wyniki przyniosło badanie CheckMate-275 oceniające niwolumab (przeciwciało monoklonalne anty-PD1) w drugiej linii leczenia chorych na zaawansowanego raka pęcherza moczowego (wcześniej poddawanych chemioterapii). Wyniki wskazują na potencjalną wartość immunoterapii w tym nowotworze.

Odnotowujemy jakiś postęp w terapii chorych na raka piersi?

Niezwykle ważne były wyniki badań nad możliwościami hormonoterapii chorych na zaawansowanego raka piersi. W badaniu FALCON porównano anastrozol (inhibitor aromatazy) z fulwestrantem (lek o działaniu antyestrogenowym, powodujący tzw. degradację receptora estrogenowego) u chorych na raka piersi po menopauzie. Leki stosowano w pierwszej linii leczenia choroby uogólnionej. Mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby była o ok. 3 miesięcy lepsza dla fulwestrantu (odpowiednio 16,6 i 13,8 miesiąca). Jeszcze większe korzyści z leczenia odniosły chore bez przerzutów w narządach miąższowych (mediana czasu przeżycia wolnego od progresji choroby po zastosowaniu fulwestrantu — 22 miesiące). 

Możliwości zwiększenia skuteczności hormonoterapii w raku piersi oceniono w badaniu MONALEESA. W pierwszej linii leczenia chorych na zaawansowanego raka piersi stosowano letrozol (inhibitor aromatazy) i placebo lub letrozol i rybocyklib (inhibitor cyklin CDK 4/6). Dodanie leku ukierunkowanego molekularnie (rybocyklib) przyczyniło się do znamiennego zwiększenia czasu przeżycia (mediana 18-miesięcznego przeżycia wolnego od progresji choroby odpowiednio 63 proc. i 42 proc.).

Czy w nowotworach o innej lokalizacji też można wskazać obiecujące kierunki leczenia chorych?

Interesujące wyniki uzyskano w badaniu, które zakładało ocenę wartości niraparybu zastosowanego u chorych na zaawansowanego raka jajnika. Niraparyb (inhibitor PARP) — stosowany podtrzymująco po chemioterapii — okazał się znamiennie skuteczniejszy od placebo zarówno u chorych z mutacją w genach BRCA (mediany czasu przeżycia wolnego od progresji choroby odpowiednio 21 i 5,5 miesiąca), jak i u kobiet z prawidłowym stanem wymienionych genów (mediany odpowiednio 9 i 4 miesiące). Niraparyb jest kolejnym lekiem — po olaparybie (inny inhibitor PARP, refundowany od niedawna w Polsce w ramach programu lekowego) — który poprawia wyniki leczenia chorych na zaawansowanego raka jajnika.

W gruczołowym raku płuca z rearanżacją genu ALK (występuje u ok. 5 proc. chorych na ten nowotwór) potwierdzono wartość inhibitorów kinazy tyrozynowej. Obecnie zakres możliwości leczenia chorych z wspomnianym zaburzeniem genetycznym (często młodzi i nigdy niepalący) znacząco się powiększyły. 

Potwierdzono również rokownicze znaczenie umiejscowienia raka jelita grubego. Lepsze jest rokowanie w przypadku lokalizacji nowotworu w lewej połowie jelita grubego, czyli odbytnicy i części poprzecznicy.

Wśród doniesień na temat leczenia wspomagającego największe znaczenie ma prezentacja nowych zaleceń dotyczących zapobiegania nudnościom i wymiotom w związku z chemioterapią. Określono bardziej precyzyjnie ryzyko występowania wymienionych dolegliwości oraz wskazania do stosowania inhibitorów NK1.

Jak pan ocenia dynamikę zmian w onkologii?

Możliwości systemowego leczenia chorych na nowotwory stale się zwiększają, co jest następstwem coraz lepszego poznawania charakterystyki genetycznej i molekularnej oraz wprowadzania nowych metod postępowania ukierunkowanego. Drugim kierunkiem rozwoju możliwości leczenia jest wykorzystanie nowych metod immunoterapii. Jest to konsekwencją poznania roli tzw. inhibitorów punktów kontrolnych odpowiedzi immunologicznej i powstania leków wpływających na „odblokowanie” reakcji odpornościowej organizmu na obecność komórek nowotworowych. 

W coraz większej liczbie nowotworów zastosowanie nowych metod leczenia zastępuje tradycyjną chemioterapię. Leki ukierunkowane molekularnie pozwalają również na zwiększenie możliwości metod konwencjonalnych (np. hormonoterapii). Obecnie większość metod leczenia ukierunkowanego molekularnie i immunoterapii jest wykorzystywanych w zaawansowanym stadium nowotworów. Największym osiągnięciem będzie wykorzystanie wymienionych metod leczenia w ramach postępowania w stadiach wczesnych (np. uzupełniające leczenie pooperacyjne), analogicznie do przedstawionego wyżej stosowania ipilimumabu w czerniaku. Duże nadzieje są również wiązane z kojarzeniem immunoterapii z radykalną radioterapią, co odnosi się przynajmniej do kilku nowotworów.

Prezentowane doniesienia dotyczą praktyki klinicznej w Polsce? Czy mamy powody do radości?

Część wspomnianych wyżej, nowoczesnych metod leczenia systemowego chorych na nowotwory jest w Polsce dostępna. Metody te są poddawane ocenie pod względem możliwości finansowania z publicznych środków. Na przykład zwiększyła się dostępność nowoczesnych terapii dla chorych na czerniaka lub raka nerkowokomórkowego — możliwości leczenia w Polsce są porównywalne z kilkoma innymi krajami Europy. Przykładem pozytywnych zmian jest również zwiększenie możliwości wykorzystania trastuzumabu (przeciwciało monoklonalne anty-HER2) u chorych na raka piersi. Uzupełniane — pod względem możliwości finansowania — są również programy lekowe w niedrobnokomórkowym raku płuca i raku jelita grubego. Można się spodziewać, że możliwości leczenia chorych na wymienione nowotwory znacząco poprawią się w najbliższym czasie.

Co z dostępnością do diagnostyki molekularnej nowotworów w Polsce?

Jej dostępność w Polsce jest nadal problemem. Wciąż nie są ostatecznie określone zasady finansowania badań genetycznych lub badań molekularnych czynników predykcyjnych (biomarkerów pozwalających identyfikować chorych, u których zastosowanie leków ukierunkowanych daje największe prawdopodobieństwo korzyści). Należy oczekiwać, że zostanie stworzony system diagnostyki z zapewnieniem odpowiedniego finansowania. W systemie powinny być wyznaczone laboratoria o odpowiednich kwalifikacjach, które zapewnią wykonanie wiarygodnych oznaczeń molekularnych czynników predykcyjnych u kandydatów do leczenia ukierunkowanego. Ocenia się, że na potrzeby diagnostyki molekularnych czynników predykcyjnych wystarczy stworzenie w Polsce kilku takich laboratoriów.