Eliminacja bólu nowotworowego

Medycyna paliatywna powoli staje się pełnoprawną częścią współczesnych systemów opieki zdrowotnej. Jej rozwój wymuszają zmiany demograficzne (starzenie się społeczeństw), zwiększenie częstości występowania chorób cywilizacyjnych (w tym nowotworów) oraz postęp medycyny, który wiąże się z wydłużaniem okresu przeżycia - powiększa się grupa ludzi wymagających opieki w związku z chorobą, której nie da się wyleczyć. "Na rozwoju medycyny paliatywnej zaważyła humanizacja medycyny, coraz większa dbałość o jakość życia chorych: walka z niepotrzebnym cierpieniem, dobieranie metod leczenia, które przynoszą jak najmniej działań ubocznych. Ważne jest już nie tylko to, jak skuteczne jest leczenie, ale też jak ono przebiega" - mówi dr Jerzy Jarosz, kierownik Zakładu Medycyny Paliatywnej w Centrum Onkologii w Warszawie.
W latach 90. ubiegłego wieku zaczęły dość licznie powstawać hospicja, często tworzone nie przez lekarzy, lecz osoby cywilne, np. rodziny zmarłych lub cierpiących chorych. Jednocześnie zmieniało się podejście do leczenia przeciwbólowego. "Kiedyś ból uważano za nieodłączny element choroby nowotworowej i faktycznie dotyczy on 75 proc. tych chorych. Okazało się jednak, że aby go zmniejszyć, nie potrzeba żadnych wymyślnych metod leczenia. Wystarczy usystematyzować znane dotychczas metody, a przede wszystkim zmienić stosunek lekarzy do tej choroby, po prostu uznać, że ból jest niepotrzebny" - uważa dr J. Jarosz.
Dużą rolę w promowaniu takiego podejścia odegrała wiatowa Organizacja Zdrowia, która w 1986 r. wydała instrukcję zawierającą krytyczną analizę istniejących na świecie zaniedbań w leczeniu bólów nowotworowych i apel do rządów o podjęcie konkretnych kroków w celu poprawienia tej sytuacji. Jednocześnie opublikowano tam schemat leczenia bólów nowotworowych, który wkrótce stał się standardem, znanym jako drabina analgetyczna.

Skąd pochodzi ból

Niezbędną podstawą rozpoczęcia leczenia przeciwbólowego jest określenie czynnika bezpośrednio odpowiedzialnego za jego powstawanie. Może to być sam nowotwór, jego przerzuty lub przebyte leczenie nowotworowe. Należy też brać pod uwagę choroby współistniejące, związane (zaparcia, odleżyny, zapalenia jamy ustniej) lub nie związane z nowotworem (bóle głowy, stawów, krzyża, wywołane np. zmianami zwyrodnieniowymi kości). Niezwykle istotnym elementem rozpoznania bólu jest rozróżnienie mechanizmu jego powstania (czy jest to ból nocyceptywny, czy neuropatyczny).
W leczeniu przeciwbólowym powinno się uwzględniać dwa elementy: stosowanie leków przeciwbólowych oraz leków i metod uzupełniających, ukierunkowanych na mechanizm powstawania bólu. Rodzaj i dawki leków należy dobierać w zależności od nasilenia bólu, według drabiny analgetycznej: pierwszy stopień stanowią popularne leki przeciwbólowe z grupy niesteroidowych leków przeciwzapalnych i paracetamol. Drugi stopień - słabe opioidy (np. tramadol, kodeina, dihydrokodeina). Silne leki opioidowe (w Polsce: fentanyl w plastrach i morfina) stanowią podstawę leczenia umiarkowanych i silnych bólów nowotworowych. "Leki opioidowe, prawidłowo zastosowane, skutecznie leczą ból w 80-90 proc. przypadków. Powinno się stosować zasadę: jeśli nie działają słabsze leki, podawaj silniejsze, jeśli chory ma ciągłe bóle, podawaj leki stale. Medycyna dysponuje naprawdę sporymi możliwościami leczenia objawowego i w Polsce mamy do niego dość dobry dostęp, nie widzę więc powodów, dla których chorzy mieliby cierpieć" - uważa dr Jerzy Jarosz.

Wiele wymiarów opieki paliatywnej

W 1990 r. WHO wydała drugą instrukcję leczenia przeciwbólowego, rozszerzoną o opiekę paliatywną. "Choroba nowotworowa jest bogatoobjawowa - oprócz bólu często u tych chorych mamy do czynienia z odleżynami, dusznościami, brakiem apetytu, sił, niechęcią do życia, depresją, przetokami, amputacjami itd. To wszystko nierozerwalnie wiąże się z aspektem fizycznym, ale też socjalnym, psychologicznym, duchowym - wymienia dr J. Jarosz. - I w każdym z tych aspektów możemy zawsze coś zrobić".
Interdyscyplinarność tej dziedziny sprawiła, że medycyna paliatywna stopniowo stała się nauką o tym, jak walczyć z nękającymi nieuleczalnie chorych takimi objawami fizycznymi, jak wyniszczenie i zaburzenia odżywiania, nudności, wysychanie śluzówki, odwodnienie, nietrzymanie moczu, biegunki itp. oraz z problemami psychicznymi tych pacjentów. Dlatego w opiece paliatywnej, oprócz leków przeciwbólowych, korzysta się np. ze środków przeciwdepresyjnych, wzmacniających itp.
Celem medycyny paliatywnej jest uzyskanie jak najlepszej jakości życia i jego afirmacja w okresie, gdy nadchodzi kres. ?To bardzo trudny moment, ale najczęściej właśnie dopiero wtedy widzi się, co warte jest życie. I dotyczy to nie tylko pacjenta i jego rodziny, ale także lekarzy oraz pielęgniarek" - uważa dr J. Jarosz. W Polsce, niestety, ten etap choroby wciąż jest zaniedbywany. Gdy choremu nie można już pomóc w leczeniu, wypisywany jest ze szpitala bez zainteresowania, co z nim dalej będzie. Tymczasem na tym jego droga się nie kończy, współczesna medycyna daje możliwości coraz dłuższego życia z chorobą nowotworową.

Nie opuszczać pacjentów

"Ogromnym problemem polskiej medycyny jest traktowanie chorych jak rzeczy. Każdy robi swoje i "do widzenia". A przecież to tylko kwestia dobrych chęci, ponieważ wszystko jest już tak zorganizowane, że wystarczy pacjentowi zapisać na kartce numer telefonu, poradzić, gdzie powinien się zgłosić, a tam już ktoś dalej o niego zadba. Chory nie będzie miał poczucia opuszczenia" - zapewnia dr J. Jarosz.
Ważnymi elementami Zakładu Medycyny Paliatywnej warszawskiego Centrum Onkologii są Przychodnia dla Chorych i Szpitalny Zespół Wsparcia. Powinni tu trafiać pacjenci, którzy kończą leczenie w szpitalu, a wyspecjalizowana kadra (w skład której wchodzą lekarze, pielęgniarki, psycholodzy i pracownicy socjalni) ułatwi im powrót do życia poza szpitalem, często na zupełnie nowych warunkach.
"Szybko okazało się, że musimy przeorganizować naszą działalność, bo chociaż ci chorzy bardzo potrzebują wsparcia psychologa i rozmów, to jednak bardziej poszukują informacji: jak załatwić rentę, pomoc domową, regularny dostęp do leków. Nie wiedzą też, jaka należy im się pomoc finansowa, gdzie można zgłaszać się po sprzęt ortopedyczny, gdzie na rehabilitację, jak zorganizować pobyt w domu, kto może w tym pomóc itd. Dlatego teraz koncentrujemy się na tworzeniu punktu informacyjnego. Naszą rolą nie będzie załatwianie tego wszystkigo, ale kontaktowanie chorych lub ich bliskich z odpowiednimi osobami, podpowiadanie adresów urzędów, sklepów, hospicjów itd." - wyjaśnia dr J. Jarosz.
Na razie nie ma niestety ze strony lekarzy zbyt dużego zainteresowania tego typu dalszą współpracą z chorymi (np. poprzez leczenie przeciwbólowe) ani z placówkami, które mogłyby taką pomoc im zaoferować. Zdaniem specjalistów, sytuację może zmienić tylko ustanowienie standardów, które zobowiązywałyby polskich lekarzy zarówno do podawania leków przeciwbólowych w określonych sytuacjach, jak i udzielania informacji o możliwych formach pomocy pozaszpitalnej. "Może to pozwoli przełamać błędne stereotypy, że morfina jako narkotyk nie powinna być stosowana w obawie przed uzależnieniem i jej toksycznym działaniem, i zrozumieć, że nie leczony ból ma o wiele gorsze konsekwencje, a dopuszczanie do cierpień, jakie wywołuje, jest brakiem humanitaryzmu" - uważa dr Jerzy Jarosz.