Ekspert: ADHD może dotykać w Polsce nawet milion dorosłych osób

Jaki odsetek polskich dzieci i nastolatków dotyka ADHD? Czy charakterystyczne objawy utrzymują także w wieku dorosłym?

Rozpoznawalność zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi, czyli ADHD (ang. attention deficit hyperactivity disorder) jest najwyższa w populacji dziecięco-młodzieżowej. U większości dzieci objawy ujawniają się pomiędzy 7 a 12 rokiem życia i właśnie w tym przedziale wiekowym stawiana jest większość diagnoz. Częstość rozpoznawania zmniejsza się wraz z wiekiem. Według najnowszych badań rozpoznawalność ADHD u dzieci wieku 3-12 lat wynosi 7,6 proc. Dla porównania w populacji pomiędzy 13 a 18 rokiem życia odsetek ten spada do 5,6 proc., natomiast u osób dorosłych rozpoznawalność szacuje się – na podstawie amerykańskich danych, które wydają się najbardziej miarodajne – na 4,4 proc. Oznacza to, że w Polsce problem ADHD może dotykać nawet około 1 miliona dorosłych osób. Spadek poziomu rozpoznawalności wynika także z tego, że ADHD w populacji osób dorosłych nie jest często brane pod uwagę w procesie diagnostycznym, jego objawy mogą także prezentować się inaczej niż u dzieci czy nastolatków.

Na ile odmienny u pacjentów dorosłych będzie obraz kliniczny ADHD?

Warto mieć świadomość tego, że objawy ADHD zmieniają się w ciągu życia. Najbardziej typowe dla tego zaburzenia objawy, takie jak impulsywność i nadpobudliwość psychoruchowa, manifestują się w najwyraźniej w wieku dziecięcym. W większości przypadków im dziecko starsze, tym stają się one mniej wyraźne, co wynika przede wszystkim z tego, że w przebiegu socjalizacji i dorastania człowiek „uczy się”, że pewne zachowania nie są społecznie pożądane. Stąd u pacjentów już w wieku nastoletnim w większym stopniu nasilone będą objawy związane z deficytem uwagi, szczególnie że na tym etapie życia rośnie też obciążenie związane z obowiązkiem edukacji, natomiast maskowane będą objawy wynikające z impulsywności i nadaktywności psychoruchowej. Proces utrwalający ten stan rzeczy trwa do osiągnięcia przez pacjenta wieku dorosłego.

Diagnozując w kierunku ADHD osobę dorosłą mamy więc jako psychiatrzy do czynienia z pacjentem, który wcześniej – mimo manifestowania w dzieciństwie typowych objawów – nie został prawidłowo zdiagnozowany, a więc nie był także poddawany leczeniu ani oddziaływaniu terapeutycznemu. Taki pacjent będzie miał jednak za sobą lata podejmowanych prób adaptacji do społecznych oczekiwań i wypracowane własne strategie radzenia sobie z objawami. U osób dorosłych dojdzie więc do częściowej „remisji objawów”, która w przypadku wielu z nich będzie jedynie pozorną remisją. Dla pacjentów w wieku nastoletnim, a następnie dorosłym, charakterystyczne będą więc trudności w osiąganiu celów edukacyjnych i zawodowych, niepowodzenia w budowaniu trwałych i funkcjonalnych relacji rówieśniczych czy romantycznych. Jednym z objawów charakterystycznych dla ADHD w wieku dorosłym pozostaje obniżona samoocena, stałe poczucie wewnętrznego napięcia i lęku, towarzyszący temu natłok myśli. W związku z tym nierzadkie u tych osób jest redukowanie napięcia emocjonalnego poprzez źle pojęte samoleczenie z wykorzystaniem różnych substancji psychoaktywnych. Będzie to jedna ze strategii kompensacyjnych, po którą sięgną osoby z ADHD, by zmniejszyć odczuwany przez siebie emocjonalny dyskomfort, ale też uzyskać większą akceptację otoczenia. Co ciekawe, osoby z ADHD często reagują na psychostymulanty w sposób atypowy, po ich zażyciu dochodzi w ich przypadku do wewnętrznego wyciszenia i skupienia – w przeciwieństwie do większości osób neurotypowych, które po ich zażyciu będą na ogół pobudzone. Pamiętajmy jednak, że taka reakcja na stymulanty nie ma wartości diagnostycznej.

Obecnie w dyskusji o ADHD zaczyna dominować podejście zgodnie z którym jest to nie tyle zaburzenie, co wariant neurorozwojowy, będący czynnikiem zwiększającym ryzyko wystąpienia pewnych zaburzeń psychicznych. W przypadku dorosłych, u których objawy mają odmienną specyfikę, ADHD bywa mylone z zaburzeniami depresyjnymi i lękowymi. Stosunkowo częste jest też w tej grupie pacjentów współistnienie ADHD z objawami typowymi dla depresji i zaburzeń lękowych. Symptomy te są wzmacnianie przez trudności na jakie napotykają pacjenci z powodu problemów z koncentracją i utrzymaniem uwagi w pracy lub w szkole oraz w nawiązywaniu bliższych relacji. Badania epidemiologiczne potwierdzają, że nawet u co drugiej osoby z ADHD w ciągu życia występuje zaburzenia lękowe. Warto mieć też świadomość, że ADHD może współistnieć z zaburzeniami ze spektrum autyzmu, a nawet u pacjentów nieobarczonych tą współchorobowością, występuje niekiedy podwyższona wrażliwość sensoryczna na pewne bodźce zmysłowe.

Czy objawy ADHD manifestują się odmiennie u kobiet i mężczyzn?

Wspólna dla obu płci będzie dominacja u osób dorosłych objawów związanych z zaburzeniami uwagi. Praktyka potwierdza jednak w tym zakresie pewne odmienności. U dorosłych kobiet z ADHD znacznie częściej obserwujemy zaburzenia lękowe, stałe poczucie wewnętrznego napięcia, natłok myśli i zaniżoną samoocenę. Często u kobiet występuje tzw. „syndrom oszustki” (z ang. impostor phenomenon). W przebiegu socjalizacji dziewczynki zwykle szybciej niż chłopcy dowiadują się, że w ich przypadku zachowania wynikające z nadpobudliwości psychoruchowej są mniej akceptowalne. Szybciej uczą się więc je przed otoczeniem ukrywać. U kobiet istotne znaczenie dla zmienności obrazu objawów ADHD, a nawet dla efektywności leczenia, mają także zmiany hormonalne związane z cyklem miesiączkowym.

Jak przebiega diagnostyka ADHD u pacjenta dorosłego?

Najczęściej powtarzanym błędem w diagnostyce osób dorosłych z ADHD jest przeoczenie problemu. W gabinetach psychiatrów dorośli pacjenci pojawiają się z powodu nasilonych objawów wynikających z obniżonego nastroju lub odczuwanego lęku, a więc symptomów maskujących główny problem. Często nie otrzymują z tego powodu rozpoznania ADHD i właściwego leczenia, ponieważ lekarz koncentruje się na zaburzeniach depresyjnych oraz lękowych i to ich redukcja jest głównym celem leczenia. Nierzadko pacjent istotnie poczuje się lepiej, ale będzie to z reguły poprawa przejściowa, ponieważ zasadnicze źródło objawów nie zniknie.

Jak wspomniałem wcześniej, w Polsce może być nawet ok. 1 miliona osób spełniających kryteria diagnostyczne rozpoznania ADHD. Tymczasem zgodnie z danymi z publicznego systemu opieki zdrowotnej w Polsce w 2021 r. taką diagnozę miało postawioną ok. 6 tysięcy pacjentów.

Jednym z podstawowych narzędzi wykorzystywanych w diagnostyce ADHD jest schemat wywiadu DIVA-5 oparty o kryteria DSM-5, czyli klasyfikację zaburzeń psychicznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego. Warto pamiętać, że podstawą rozpoznania jest wywiad i ocena funkcjonowania pacjenta przez diagnostę – DIVA-5 nie jest testem do samodzielnego wypełnienia przez pacjenta. Wydaje się, że nowo opublikowana klasyfikacja ICD-11, która będzie w przyszłości obowiązywała w Polsce, nie wpłynie znacząco na rozpoznawanie ADHD u osób dorosłych, ponieważ kryteria rozpoznania ADHD według obu tych klasyfikacji w dużej mierze pokrywają się.

W przeszłości zgodnie z klasyfikacją DSM-IV, aby postawienie diagnozy było możliwe, pacjent musiał spełnić co najmniej 6 z 9 wskazanych kryteriów diagnostycznych, dziś obniżono tę liczbę do 5. Warunkiem rozpoznania jest także potwierdzenie początku przynajmniej 3 objawów w wieku dziecięcym: to kryterium także złagodzono w porównaniu do starszych klasyfikacji, podnosząc próg wiekowy dla objawów w dzieciństwie, ponieważ osoby dorosłe często nie pamiętają okresu dziecięcego na tyle dobrze, by miarodajnie opisać manifestowane wówczas symptomy. Ciężar diagnostyki został więc przesunięty na objawy manifestowane w okresie dorosłości.

Jaki jest obecnie zalecany standard leczenia ADHD u pacjentów dorosłych?

Kluczem do ustalenia najbardziej optymalnego postępowania terapeutycznego pozostaje prawidłowa diagnoza, uzupełniona o psychoedukację. Powinniśmy uświadomić pacjenta jaka jest specyfika ADHD u osoby dorosłej i z jakimi objawami może się wiązać. Często już sam fakt postawienia diagnozy zdejmuje z pacjenta poczucie winy z powodu np. niepowodzeń w sferze prywatnej czy zawodowej. Pacjent zaczyna rozumieć, że mogą one wynikać nie z cech jego osobowości, ale są wynikiem ADHD.

W przypadku osób dorosłych najlepszy efekt terapeutyczny przyniesie oddziaływanie łączące psychoterapię z leczeniem farmakologicznym. Mechanizm większości stosowanych w farmakoterapii ADHD leków psychostymulujących i niestymulujących polega na zwiększeniu dostępności dopaminy i noradrenaliny w przestrzeni międzysynaptycznej. Spośród psychostymulantów w Polsce dostępny jest metylofenidat, który u większości dorosłych pacjentów z ADHD przyniesie stosunkowo szybko zadowalający efekt terapeutyczny. Jako najskuteczniejsze na świecie ocenia się dziś leczenie ADHD u dorosłych z wykorzystaniem pochodnych amfetaminy, nie są one jednak wciąż dostępne w Polsce. Istnieje możliwość importu docelowego tych leków, jednak w ostatnim czasie występowały znaczne trudności w sprowadzeniu ich do Polski. Innym lekiem skutecznie łagodzącym objawy nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi, choć nie wykazującym działania psychostymulującego, jest atomoksetyna. W przypadku braku reakcji na leczenie metylofenidatem lub atomoksetyną można rozważyć włączenie innych leków niestymulujących, na ich skuteczność dysponujemy jednak mniejszą liczbą dowodów. Istnieją również strategie terapeutyczne pozwalające na stosowanie kombinacji leków o działaniu stymulującym na OUN z atomoksetyną. Warto je rozważyć także wówczas, gdy przy wyższych dawkach pojedynczego leku u pacjenta występują nasilone działania niepożądane. Skutecznym u niektóych osób wyborem jest także modafinil. Ostatnie badania dostarczają obiecujących danych na temat efektywności memantyny, leku o odmiennym mechanizmie, będącym antagonistą receptora NMDA.

Jakie są najistotniejsze systemowe potrzeby w obszarze leczenia ADHD u osób dorosłych?

W Polsce brakuje przede wszystkim wysokospecjalistycznych ośrodków, które dysponowałyby kadrą doświadczoną w diagnostyce i leczeniu ADHD u osób dorosłych, a jednocześnie mogły szkolić lekarzy w tym zakresie. Pacjenci trafiają więc najczęściej do psychiatrów ogólnych, co znacząco wydłuża czas do postawienia prawidłowej diagnozy, szczególnie że ADHD nierzadko współistnieje z innymi zaburzeniami, co dodatkowo utrudnia rozpoznanie. Mamy nadzieję na powołanie w najbliższym czasie sekcji zaburzeń neurorozwojowych Polskiego Towarzystwa Psychiatrycznego, której celem będzie m.in. dalszy rozwój działalności szkoleniowej i edukacyjnej w tym zakresie.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Sami popsuliśmy nasz sen. Leki to nie rozwiązanie dla każdego