Dr Kocot-Kępska: wystawianie recept na analgetyki opioidowe tylko z poziomu poradni specjalistycznych i POZ

W jakich wskazaniach dopuszczalne jest zastosowanie silnych analgetyków opioidowych w terapii bólu ostrego i przewlekłego?

Analgetyki opioidowe (AO) to szeroka grupa leków, których stosowanie, po spełnieniu określonych warunków, jest w terapii bólu skuteczne i bezpieczne. Obecnie niewielu kwestionuje potrzebę włączania leczenia bólu w oparciu o AO u pacjentów onkologicznych lub u osób z bólem ostrym będącym następstwem urazów lub zabiegów operacyjnych. Badania i praktyka potwierdzają, że to leki zapewniające najwyższy poziom kontroli bólu.

Niestety, nadal wielu lekarzy ma wątpliwości i obawy związane ze stosowaniem opioidów u pacjentów nieonkologicznych. Tymczasem to leki, które z powodzeniem mogą zostać zalecone pacjentowi np. z chorobą zwyrodnieniową stawów, neuralgią popółpaścową lub dolegliwościami bólowymi w następstwie innych chorób. Według ostrożnych szacunków, w Polsce z leczenia bólu analgetykami opioidowymi mogłoby skorzystać nawet ok. 300 tysięcy pacjentów nieonkologicznych, jest to więc stosunkowo liczna populacja.

Przed szerszym zastosowaniem AO u chorych nieonkologicznych z bólem przewlekłym powstrzymuje lekarzy przede wszystkim obawa przed rozwojem uzależnienia, wystąpieniem działań niepożądanych (przede wszystkim depresji oddechowej) oraz pojawienia się tolerancji skutkującej utratą skuteczności leczenia. Jeśli chodzi o to ostatnie, to stopniowy spadek efektywności terapii jest procesem fizjologicznym, trzeba więc zwrócić szczególną uwagę na to kliniczne wyzwanie. Co więcej, ze względu na różnice w mechanizmie powstawania bólu przewlekłego i ostrego, leki z grupy AO będą mniej skuteczne w terapii tego pierwszego. Warto jednak zaznaczyć, że u chorych z bólem przewlekłym głównym celem leczenia pozostaje nie tyle sama redukcja dolegliwości bólowych, co poprawa jakości życia. Przed włączeniem leczenia należy przedyskutować z pacjentem cele terapii i uświadomić mu, że ból może nie zniknąć całkowicie, a mimo to chory zyska np. większą mobilność czy samodzielność.

Zgodnie z jakimi zasadami bezpiecznie stosować analgetyki opioidowe?

Podstawowym warunkiem włączenia leczenia AO u pacjentów nieonkologicznych jest wtórny charakter dolegliwości, a więc sytuacja, gdy jesteśmy w stanie precyzyjnie zidentyfikować przyczynę bólu. Co więcej, przyczyna ta powinna być nieusuwalna, a wcześniej zastosowane metody leczenia bólu nie przynosiły rezultatów.

W przypadku przewlekłego bólu pierwotnego leczenie AO nie będzie zasadne. Mam tu na myśli pacjentów odczuwających ból, ale u których nie potrafimy z wykorzystaniem dostępnych badań diagnostycznych wskazać jego przyczyny lub jest ona nieadekwatna do odczuwanych dolegliwości. Przykładem takich chorych są osoby cierpiące na fibromialgię, zespół post-COVID-19 czy napięciowe bóle głowy. Dlaczego zastosowanie w ich przypadku silnych AO to poważny błąd? Ponieważ to pacjenci obarczeni wysokim ryzykiem rozwoju psychicznego uzależnienia.

Chciałabym też podkreślić, że silne AO powinny być jedynie częścią wielokierunkowego leczenia obok innych leków lub metod terapeutycznych: NLPZ, rehabilitacji czy blokad. Przykładem pacjenta, u którego warto rozważyć włączenie AO, będzie chory w zaawansowanym wieku z chorobą zwyrodnieniową stawów, obok leczenia farmakologicznego korzystający także z rehabilitacji oraz stosujący metody fizykalne (np. stymulację nerwów przezskórną). Bardzo ważne w terapii bólu z wykorzystaniem AO jest monitorowanie skuteczności leczenia oraz osiągnięcia realnie oszacowanego celu terapeutycznego. Jeśli maksymalnie po 3 miesiącach chory nie odnotuje poprawy funkcjonowania, leczenie AO należy stopniowo wycofać.

Długoterminowa terapia AO jest jednak jak najbardziej możliwa i w wielu przypadkach zasadna: u pacjentów w wieku podeszłym najczęściej stosujemy te leki dożywotnio. Wiele zależy od indywidualnych uwarunkowań pacjentów, u części z nich nawet mimo długotrwałego stosowania AO, nie rozwinie się tolerancja, natomiast u części stanie się to po stosunkowo krótkim leczeniu.

Szczególną uwagę należy zwrócić, włączając leczenie AO, na pacjentów w wieku podeszłym oraz przyjmowane przez nich leki. W tej populacji wiekowej ogromnym problemem pozostaje nadużywanie preparatów z grupy benzodiazepin i tzw. zetek, czyli zolpidemu, zopiklonu i zaleplonu (niebenzodiazepinowe leki nasenne). Są to leki przeznaczone do krótkoterminowego stosowania, ale w polskich realiach wielu seniorów zażywa je latami. Nadużywanie benzodiazepin i „zetek” wikła terapię bólu, ponieważ m.in. stanowi przeciwwskazanie względne do zastosowania silnych AO u pacjenta w starszym wieku.

Czy obawa przed uzależnieniem jest zasadna?

Z pewnością nie jest to obawa nieuzasadniona, ryzyko rozwoju uzależnienia będzie w największym stopniu dotyczyło pacjentów w wieku produkcyjnym, czyli poniżej 50. roku życia. Badania i praktyka potwierdzają, że w grupie szczególnego ryzyka znajdują się mężczyźni poniżej 50. r.ż. rasy kaukaskiej. Sygnałem alarmowym powinny być również epizody nadużywania leków lub substancji psychoaktywnych, depresja, zaburzenia lękowe oraz inne zaburzenia psychiczne w wywiadzie. Czynnik sprzyjający uzależnieniu to także nieprawidłowe stosowanie się do lekarskich zaleceń w zakresie farmakoterapii i np. samowolne modyfikowanie dawek i regularności przyjmowanych leków. Uzależnieniu sprzyja też wielochorobowość, ból o niezidentyfikowanej lub psychogennej przyczynie, dlatego właśnie u takich chorych nie zaleca się terapii AO. W podejmowaniu decyzji terapeutycznej ważna będzie ocena aktualnego dobrostanu psychoemocjonalnego pacjenta. Odradzałabym włączanie AO u osób cierpiących jednocześnie z powodu bólu i kryzysu emocjonalnego wywołanego przez przewlekły stres związany z jakimś życiowym niepowodzeniem.

Należy przy tym odróżnić uzależnienie psychiczne od fizycznego. Pacjent uzależniony psychicznie sięgnie po AO, by zredukować napięcie psychiczne, smutek, niepokój czy poczucie lęku. To problem dotyczący ok. 5 proc. osób leczonych z wykorzystaniem analgetyków opioidowych. Uzależnienie fizyczne to fizjologiczna reakcja organizmu na nagłe odstawienie leku oddziałującego na funkcjonowanie mózgu. Reakcja ta przyjmuje postać zespołu odstawiennego, występującego nie tylko po nagłym odstawieniu AO, ale też leków przeciwdepresyjnych czy przeciwpadaczkowych. Pojawi się ona u większości pacjentów przyjmujących AO, nie można jej jednak mylić z uzależnieniem psychicznym. Stąd tak ważne jest stopniowe odstawianie leku poprzez zmniejszanie dawki w tempie uzależnionym od stanu klinicznego chorego. Może to trwać tygodnie, a nawet miesiące, ale nagłe odstawienie AO grozi tachykardią, nadciśnieniem, kardiomiopatią stresową, ostrym obrzękiem płuc, a nawet stanem zagrożenia życia.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Ekspertka: w Polsce drastycznie wzrasta skala lekomanii. Problem wymyka się spod kontroli

Czy obecny system preskrypcji AO jest wystarczająco bezpieczny i szczelny oraz zapobiega wykorzystywaniu leków w celach pozamedycznych?

Wprowadzenie e-recepty znacząco podniosło bezpieczeństwo preskrypcji analgetyków opioidowych, choć oczywiście nie wyeliminowało całkowicie nadużyć. Receptę w postaci papierowej znacznie łatwiej było ukraść lub podrobić. Wielokrotnie włamywano się do poradni leczenia bólu, w której jestem zatrudniona – mimo że recepty były przechowywane w sejfie. Bardzo często zdarzało się, że dopiero po dłuższym czasie okazywało się, że ta sama recepta była już wielokrotnie wykorzystywana w celu wyłudzenia opioidów. Wprowadzenie e-recept w zasadzie wyeliminowało problem kradzieży i podrabiania recept, ale oczywiście żaden system nie jest stuprocentowo szczelny. Dziś ogromnym problemem pozostaje funkcjonowanie tzw. automatów do recept. W mojej ocenie wystawienie recepty na pewne grupy leków, a więc na analgetyki opioidowe, benzodiazepiny, preparaty zawierające medyczną marihuanę, powinno być możliwe wyłącznie z poziomu POZ i poradni specjalistycznych czy szpitali Są to bowiem leki o wysokim ryzyku uzależnienia, a dziś zbyt łatwo uzyskać na nie receptę. Co więcej, jako prezes Polskiego Towarzystwa Badania Bólu uważam, że lekarze ordynujący wspomniane leki muszą posiadać pełny wgląd w historię leczenia pacjentów bez konieczności uzyskania ich zgody. Osoba uzależniona nie udostępni przecież lekarzowi danych zawartych w Internetowym Koncie Pacjenta. Warto, by nad tym rozwiązaniem pochyliło się Ministerstwo Zdrowia wspólnie z Naczelną Izbą Lekarską.

Ograniczenia w wystawianiu recept wprowadzone przez Ministerstwo Zdrowia 2 sierpnia zdezorganizowały pracę lekarzy, ale co ważniejsze, pozbawiły wielu pacjentów dostępu do potrzebnych leków. Jak wspomniałam, z wykorzystaniem AO leczone są często osoby w wieku podeszłym, które mają problem z odczytaniem SMS-a, nie wspominając już o podaniu lekarzowi kodu umożliwiającego weryfikację IKP. W tej chwili, po wprowadzeniu usprawnienia na poziomie platformy P1, lekarze z poradni leczenia bólu nie muszą już weryfikować recept pacjenta.

Istotnie, w części krajów – przede wszystkim w USA – pojawił się znaczący problem nadużywania AO. Nadmierna preskrypcja opioidów, obok bardzo niskiej dostępności do opieki zdrowotnej, bez wątpienia leży u źródeł kryzysu. Dziś w USA największym problemem są opioidy dostępne nielegalnie, przede wszystkim fentanyl. To lek wysoce skuteczny i bezpieczny, ale bardzo łatwy i tani w syntezie. Nielegalny fentanyl trafia też do Europy, w tym do Polski. Nie sądzę jednak, by kryzys opioidowy na taką skalę jak w USA mógł się rozwinąć w Europie. Przykładowo, w Niemczech AO stosuje się w praktyce klinicznej równie często, co w USA, a jednak tam nadzór nad farmakoterapią jest zdecydowanie lepszy.

W porównaniu ze Stanami Zjednoczonymi czy niektórymi zachodnioeuropejskimi państwami w Polsce stosuje się pięć razy mniej AO niż wynosi średnia europejska. W praktyce oznacza to, że wielu pacjentów potrzebujących terapii bólu nie otrzyma skutecznego leczenia, dotyczy to choćby chorych onkologicznych. W Europie Środkowej i Wschodniej kryzys opiodowy ma inną twarz: polega na ograniczaniu dostępności do potrzebnego leczenia.

Czy leki z tej grupy mogą bezpiecznie stosować nie tylko specjaliści leczenia bólu, ale też np. lekarze rodzinni?

Nie ma żadnych powodów, by pod warunkiem stosowania się do zaleceń w zakresie leczenia bólu, po analgetyki opioidowe nie sięgali także lekarze rodzinni. Poradnie leczenia bólu to wysoko specjalistyczne placówki, a czas oczekiwania na konsultację pozostaje stosunkowo długi. Większość pacjentów z umiarkowanym lub silnym bólem mogłaby być z powodzeniem leczona na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej. Po za tym PTBB opracowało zalecenia dotyczące stosowania silnych AO u chorych nieonkologicznych cierpiących z powodu bólu. Są one dostępne dla każdego zainteresowanego lekarza na stronie www.ptbb.pl.

PRZECZYTAJ TAKŻE: Limity na recepty są nieszczelne. Ekspertka: konieczne jest wprowadzenie weryfikacji po numerze PESEL