Lista refundacyjna 75+ obejmuje obie dostępne w Polsce cząsteczki — insuliny detemir i glargine. Możliwość ich bezpłatnego otrzymania dotyczyć będzie pacjentów spełniających takie same kryteria kliniczne jak w dotychczasowych zasadach refundacji. Obowiązujące kryteria to: cukrzyca typu 1 u dorosłych, młodzieży i dzieci w wieku od 2 lat i powyżej oraz cukrzyca typu 2 u pacjentów leczonych insuliną NPH od co najmniej 6 miesięcy i z HbA1c ≥8 proc. lub z udokumentowanymi nawracającymi epizodami ciężkiej bądź nocnej hipoglikemii oraz cukrzyca o znanej przyczynie (zgodnie z definicją WHO)1. 

Zalecane przez towarzystwa diabetologiczne

Zastosowanie analogów długo działających jest postępowaniem rekomendowanym przez wiele towarzystw naukowych2, 3. Opublikowane wyniki badań klinicznych wskazują, że ich zastosowanie wiąże się przede wszystkim z ograniczeniem ryzyka wystąpienia incydentów hipoglikemii w porównaniu do terapii insuliną NPH, skuteczną kontrolą glikemii przy dawkowanu 1 x dziennie, większą przewidywalnością efektu terapeutycznego, a w przypadku insulin detemir — także mniejszym przyrostem masy ciała4. Każda z tych różnic klinicznych wydaje się uzasadnioną przyczyną do zmiany terapii z insuliny NPH na analog długo działający. 

W terapii pacjentów powyżej 75. r.ż. kluczowe jest zapewnienie jak najwyższego poziomu bezpieczeństwa. Zalecenia kliniczne Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) na rok 2016 jednoznacznie wskazują, że nadrzędnym celem leczenia chorych na cukrzycę w starszym wieku jest dążenie do poprawy lub przynajmniej utrzymania dotychczasowej jakości życia. Podstawowe znaczenie ma unikanie hipoglikemii, a określony przez PTD cel glikemiczny w populacji tych pacjentów jest mniej restrykcyjny niż u osób młodszych — HbA1c ≤8 proc.2.  

Incydenty hipoglikemii częstsze u osób starszych

Częstość występowania hipoglikemii u pacjentów z cukrzycą nie jest jednoznacznie określona w badaniach populacyjnych. Wartości opisane w ocenach klinicznych wydają się znacząco niedoszacowane w porównaniu z codzienną praktyką lekarską. Sytuacja ta może szczególnie dotyczyć pacjentów w wieku podeszłym. Objawy hiperglikemii u chorych po 65. roku życia mogą mieć mniejsze nasilenie niż u młodszych, inna jest ich specyfika, często są także przypisywane schorzeniom współistniejącym. 

Czynniki powodujące incydenty hipoglikemii u osób w wieku podeszłym są bardzo liczne, m.in. błędy w terapii cukrzycy (dawka, wybór leków, czas posiłku), niewłaściwe postępowanie pacjenta (błędy dietetyczne, wysiłek fizyczny, alkohol), zaburzenia poznawcze, zaburzenia nastroju, depresja, upośledzona sprawność ruchowa, zaburzenia widzenia, choroby współistniejące i ich terapia, zaburzenia czynności nerek, wątroby, narządów endokrynnych. 

Dobrym przykładem, potwierdzającym wysoką częstość występowania hipoglikemii u starszych chorych, są opublikowane w 2011 r. wyniki 3-dniowej ciągłej kontroli glikemii (CGMS) w grupie pacjentów z cukrzycą typu 1 i 2 (średni wiek 75 lat, średnia wartość HbA1c 9,3 proc.)5. U 65 proc. pacjentów stwierdzono co najmniej 1 incydent hipoglikemii, średnia odnotowana liczba incydentów wynosiła 4, średni czas ich trwania 46 minut. 93 proc. incydentów stwierdzonych z wykorzystaniem metody CGMS nie zostało rozpoznanych objawowo lub poprzez samodzielne pomiary pacjentów. U 69 proc. pacjentów odnotowano co najmniej 1 incydent hipoglikemii nocnej, żaden nie był rozpoznany przez chorego.

Dane te są tym bardziej istotne, że odpowiedź organizmu na hipoglikemię u osób w wieku podeszłym nie jest tak efektywna jak u osób młodszych. Próg glikemii, przy którym pojawiają się objawy odczuwane przez starszego pacjenta jest niższy, a czas reakcji na niską glikemię dłuższy, co wynika z zaburzeń działania adrenergicznych mechanizmów kontrregulacji 2, 6. 

Zabezpieczenie przed powikłaniami

Jak dokumentują badania, hipoglikemia w wieku podeszłym stanowi istotny czynnik wystąpienia wielu poważnych powikłań ze strony układu krążenia (w tym również zgonu z przyczyn sercowo-naczyniowych), zaburzeń poznawczych, upadków czy złamań. Dlatego też wytyczne PTD jednoznacznie wskazują, iż u pacjentów w wieku podeszłym rozpoczynając lub modyfikując insulinoterapię należy wybierać te preparaty, które charakteryzują się jak najmniejszym ryzykiem hipoglikemii 7-10. Bez wątpienia analogi insuliny, a przede wszystkim preparaty długo działające spełniają takie oczekiwanie. Na przykład zastosowanie insuliny detemir w grupie ponad 400 pacjentów w wieku >65. r.ż. z cukrzycą typu 2 wiązało się z 41-procentową redukcją ryzyka incydentu hipoglikemii w porówananu do insuliny NPH (Relative Risk — detemir/NPH 0,59; 95 proc. CI-0,42-0,83). Oceniana w innym projekcie zmiana z insuliny NPH na detemir również u pacjentów >65. r.ż. skutkowała istotną redukcją odsetka pacjentów z co najmniej 1 incydentem hipoglikemii ciężkiej (4,0 vs 0,1; p<0,001) oraz nocnej (12,3 vs 2,4; p<0,001) w ciągu 24 tygodni terapii11, 12. 

Spełnienie kryteriów refundacyjnych

Możliwość bezpłatnego zastosowania analogów długo działających u pacjentów >75. r.ż stanowi istotną, realną szansę na korzystną zmianę w terapii cukrzycy oraz poprawę jakości ich życia. Zgodnie z zasadami programu 75+, warunkiem niezbędnym do skorzystania z tej terapii jest potwierdzenie spełniania kryteriów refundacyjnych przez lekarza specjalistę (pomocne może być posiadanie przez pacjenta aktualnego pomiaru HbA1c). 

Kluczowym powodem do zmiany w obrębie insulin bazowych jest przede wszystkim redukcja ryzyka incydentów hipoglikemii i powikłań z niej wynikających. 

Dr n. med. Teresa Koblik Katedra i Klinika Chorób Metabolicznych Collegium Medicum Uniwersytetu Jagiellońskiego

 

Piśmiennictwo

1. Obwieszczenie z dnia 19 sierpnia 2016 r. w sprawie wykazu refundowanych leków, środków spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego oraz wyrobów medycznych na 1 września 2016 r. (www.mz.gov.pl).

2. Zalecenia kliniczne dotyczące postępowania u chorych na cukrzycę 2016. Stanowisko Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, Diabetologia Kliniczna 2016, tom 5, Suplement A.

3. Inzucchi S.E. et al.: Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2015: A Patient-Centered Approach. Update to a Position Statement of ADA and EASD Diabetes Care 2015; 38: 140-149.

4. Pollock R.F. et al.: Curr. Diabetes Rev. 2011 Jan. 7(1): 61-74.

5. Munshi M.N. et al.: Arch. Intern. Med. 2011 Febr. 28; 171(4): 362-364.

6. Abdelhafiz A.H. et al.: Aging Dis. 2015 Mar. 6(2): 156-167. 

7. Hanefeld M. et al.: Cardiovasc. Diabetol. 2013 Sep. 21; 12: 135.

8. Hsu P.F. et al.: Diabetes Care 2013 Apr. 36(4): 894-900.

9. Johnston et al. Diabetes, Obesity and Metabolism 2012, 14: 634-643,.

10. Strachan M.W.J. et al.: Nat. Rev. Endocrinol. 2011, 7, 108-114. 

11. Garber A.J.: JAGS 2007, 55: 1735-1740.

12. Malek R.: Diabetes Ther. 2013; 4: 77-90.