Dlaczego w psychiatrii warto pamiętać o farmakologicznych klasykach

O nieprzemijających wartościach sprawdzonych leków starszej generacji „Puls Medycyny” rozmawia z prof. dr. hab. Przemysławem Bieńkowskim, kierownikiem Zakładu Farmakologii Instytutu Psychiatrii i Neurologii w Warszawie.

W tytule wykładu podczas Bieszczadzkich Dni Psychiatrycznych użył pan sformułowania „Z lekiem jak z winem”. Czy rzeczywiście? W medycynie są odkrycia ponadczasowe i bardzo wiele leków psychotropowych stosowanych w psychiatrii do takich odkryć należy. To nie znaczy, że nie ma postępu. Z nadzieją witamy rejestracje nowych leków stanowiących często cenne uzupełnienie w wielu obszarach terapeutycznych. Ale w dziedzinach niezabiegowych, do których należy psychiatria, ważne jest, aby doceniać starsze molekuły. Szanujmy sprawdzone narzędzia farmakologiczne...Czy jakieś konkretne substancje ma pan profesor na myśli?To hasło dotyczy w zasadzie wszystkich grup leków stosowanych w psychiatrii. Postęp widać, ale jest on ewolucyjny, a nie rewolucyjny. Warto więc przypominać, że leki antydepresyjne nie narodziły się wraz z fluoksetyną czy citalopramem, ale raczej te preparaty były ukoronowaniem długiego i mozolnego rozwoju całej grupy terapeutycznej. Dobrze jest, jeżeli lekarze dostrzegają, że lek psychotropowy, który pojawia się jako rynkowa nowość, jest konsekwencją rozwoju — ulepszania, poprawiania — starszych związków. Bardzo rzadko nowy lek jest w stanie wyprzeć albo zastąpić stare leki z powodów tylko medycznych. Preparat nowszy często zyskuje na bezpieczeństwie, ponieważ dziś w procesie rozwoju leku jest to jeden z absolutnych priorytetów. Często odbywa się to nawet kosztem skuteczności, czyli selekcjonowane są preparaty bezpieczniejsze, a niekoniecznie bardziej skuteczne. Lek starszy to zwykle lek sprawdzony w praktyce przez różne generacje lekarzy i pacjentów. Jest to bardzo istotne, ponieważ nie jesteśmy tą samą populacją, którą byliśmy 50-70 lat temu, chociażby ze względów dietetycznych, ze względu na inną masę ciała, styl życia, używki itp. Dobrze jest więc odpowiednio spojrzeć na te stare sprawdzone preparaty, które na przestrzeni dziesiątków lat wykazywały się skutecznością, często bardzo dobrą. Psychiatra nie powinien mieć w swoim portfolio terapeutycznym trzech scyzoryków, tylko dużą skrzynkę zróżnicowanych narzędzi, z których twórczo korzysta. Wtedy sięgając po preparat starszy ma świadomość, że czasami musi dokładniej monitorować bezpieczeństwo stosowania. Jeżeli zyskuje na tym pacjent, to cena nie jest wygórowana.Czy zarzut, że różne leki psychotropowe starszej generacji uzależniają jest słuszny?W żadnym wypadku, nie można tu generalizować. Benzodiazepiny mają pewien potencjał uzależniający, ale jest to problem rozpoznany na wszystkich frontach. Psychiatrzy powinni o tym ryzyku pamiętać, umieć sobie z nim radzić i wkalkulowywać w ryzyko terapii. Ważne jest, aby korzyści przeważały nad efektami ubocznymi, tak żeby pacjent z terapii benzodiazepinami korzystał, nawet kosztem ryzyka nadużywania. Spójrzmy też na problem działań niepożądanych z szerszej perspektywy. Na innym biegunie terapeutycznym, mamy drugą generację leków przeciwpsychotycznych, stosowanych np. w schizofrenii, które przyniosły ewidentny postęp, ale też wniosły znaczące ryzyko metaboliczne, w tym diabetologiczne. Tyle tylko, że ryzyko uzależnienia od razu, niejako automatycznie, źle się kojarzy. Sami walczymy z taką stygmatyzacją zakodowaną w pojęciach medycznych. Dla konkretnego pacjenta dużo bardziej niebezpieczna niż nadużywanie benzodiazepin może być cukrzyca, której powikłania pojawią się za pięć czy dziesięć lat. Jest to jednak problem przez większość świadomie lub podświadomie bagatelizowany, bo „to nie moja specjalność”, bo „tego nie widać”, „ktoś inny będzie się tym zajmował” etc. Nie ma narzędzi farmakologicznych, które nie niosłyby ryzyka. Zawsze w proces terapeutyczny wpisany jest zysk, strata, bilans korzyści w stosunku do ryzyka. Chodzi o to, aby kierować się właśnie tymi kategoriami i nie eliminować preparatów (nie tylko benzodiazepin, ale też kwasu walproinowego, karbamazepiny, litu, starszych leków przeciwdepresyjnych czy uspokajających), dlatego że te preparaty, czasami, niosą podwyższone ryzyko powikłań tarczycowych, neurologicznych czy ryzyko nadużywania. Jest to ryzyko znane, opisane i są pacjenci, którzy mają większe ryzyko pojawienia się owych powikłań. Należy na to po prostu zwracać uwagę. I zawsze pamiętać, że w przypadku nowych leków część działań niepożądanych nie jest jeszcze znana. Pacjenci zapewne chcieliby, aby ordynowano im najnowsze osiągnięcia farmakoterapii. Z nowym lekiem jest jak z nowym modelem samochodu, nową linią ubrań, z każdym nowym produktem. W nowości czai się obietnica. Dla nowego leku producenci starają się marginalizować ryzyka znane i pomijać ryzyka jeszcze nieokreślone, choć badania I, II i III fazy często nie wystarczają do pełnego zbadania leku. W odniesieniu do produktów o ugruntowanej pozycji na rynku mamy daleko idącą pewność, że to, co było ważnego do odkrycia w kwestii bezpieczeństwa, zapewne zostało odkryte. To jest jednak również wybór pacjenta, z którym dyskutuje się opcje terapeutyczne. Pacjentowi nastawionemu na spróbowanie czegoś nowego nie można tego kategorycznie zabraniać. Nie można jednak pozwolić pacjentowi na to, żeby był konikiem szachowym i „skakał” z leku na lek. Internet dostarcza informacji łatwiej i szybciej niż literatura medyczna, ale głównie informacji z pogranicza medycyny i biznesu. Na przykład o tym, że jakaś firma wprowadza przełomowy lek na rynek czy o tym, że przysłowiowi amerykańscy naukowcy rozwiązali kolejny poważny problem medyczny. Te nowiny wzbudzają entuzjazm wśród pacjentów, entuzjazm często szkodliwy.  Bo od informacji, że jakaś firma zamierza zbadać lek X we wskazaniu Y do zarejestrowania konkretnego preparatu w tym wskazaniu upływają lata.Czy są jakieś leki, od których zdecydowanie należałoby odchodzić?