System leczenia osób uzależnionych jest w Polsce przestarzały. Jakie zmiany są potrzebne, by był on efektywniejszy, także w zakresie leczenia substytucyjnego? Jakie miejsce w tym systemie zajmuje Monar i jakie ma plany na najbliższe lata — pytamy Jolantę Łazuga-Koczurowską, przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia Monar, psychologa klinicznego, specjalistę terapii uzależnień.

System leczenia osób uzależnionych jest w Polsce przestarzały. Jakie zmiany są potrzebne, by był on efektywniejszy, także w zakresie leczenia substytucyjnego? Jakie miejsce w tym systemie zajmuje Monar i jakie ma plany na najbliższe lata — pytamy Jolantę Łazuga-Koczurowską, przewodniczącą Zarządu Głównego Stowarzyszenia Monar, psychologa klinicznego, specjalistę terapii uzależnień.

W jaki sposób zmieniał się system terapii osób uzależnionych w Polsce w ciągu ostatnich kilkunastu lat?Problem polega na tym, że w Polsce terapia osób uzależnionych, mimo dosyć rozbudowanej struktury pomocowej (dużej liczby placówek), nie ma charakteru systemowego. Nie ma stałej współpracy między poszczególnymi formami pomocy, brak jest ustalonego kontinuum leczenia. Pacjenci zbyt często powtarzają te same programy leczenia, nie znajdując takiej formy pomocy, która najbardziej odpowiadałaby ich potrzebom. Nie opracowano również jednolitych kryteriów rekomendacji pacjenta do określonego typu placówki. Efektem tego jest wydłużający się czas korzystania z pomocy i stosunkowo duży odsetek osób rezygnujących z leczenia. System bowiem to nie suma poszczególnych jego elementów, ale ilość i jakość powiązań, zależności i ich wzajemna komplementarność. I tego nam jeszcze brakuje. Utrzymuje się przestarzały i niczym nieuzasadniony podział na leczenie uzależnienia od alkoholu i narkotyków. Przepisy prawne uniemożliwiają systemowe i elastyczne podejście do leczenia. Uzależnienie jest chorobą przewlekłą i wiadomo, że efektywność jej leczenia jest relatywnie mała. Jak to wygląda w Monarze i w skali kraju?Ocena efektywności leczenia wymaga przyjęcia określonych kryteriów „wyleczenia” z narkomanii. Kogo tak naprawdę uznać za wyleczonego — czy tego, co brał udział w programie terapeutycznym i go ukończył, czy tego, który dostał pracę, czy tego, co jest abstynentem? Jakie miary skuteczności leczenia zastosować wobec osoby, która co prawda nadal niekiedy używa narkotyków, ale znacznie poprawiła jakość swojego życia w wielu istotnych wymiarach (relacje z bliskimi, pełnienie ważnych ról społecznych). Dzisiaj wiemy, że z uzależnienia można się wyleczyć. Tak zresztą mówi dokument WHO z 2008 r. Efektywność, a właściwie skuteczność leczenia jest trudna do zmierzenia. Znaczenie ma tutaj czas, jakość życia, pełnienie życiowych funkcji, stan zdrowia, relacje interpersonalne itd. Powrót do zdrowia człowieka uzależnionego zależy bowiem od wielu czynników. Dlatego nieprędko będzie wiadomo, czy efektywność leczenia jest mała czy nie. Według światowych szacunków, z uzależnienia trwale leczy się 35-45 proc. osób i to niezależnie od zastosowanych metod. Jednak i te dane nie są precyzyjne, ponieważ nie ma odpowiednich narzędzi pomiaru, a ich stworzenie i wdrożenie jest bardzo trudne. Wydaje się, że stosunkowo dobrym wskaźnikiem skuteczności leczenia byłyby badania longitudinalne, pozwalające obserwować życie człowieka uzależnionego po zakończonej terapii przez wiele lat. Są to jednak badania bardzo kosztowne.Monar ma sporo informacji o osobach leczonych w jego placówkach. Są to informacje gromadzone na podstawie kontaktów z absolwentami naszych programów — osobistych wizyt, uczestnictwa w zjazdach absolwentów, kontaktów telefonicznych, mailowych i pocztowych. Sposób rejestracji danych nie jest jeszcze zorganizowany, ale mamy bogatą wiedzę na ich temat. Dlatego możemy z całą uczciwością mówić o skuteczności Monaru — przeciętnie 60-65 proc. naszych pacjentów to ludzie obecnie zdrowi. Możemy ich z nazwiska wymienić, wiemy, co robią, jak żyją itp. Pewnie dlatego od wielu lat cieszymy się zaufaniem ludzi uzależnionych. Brakuje nam jednak potwierdzenia tej wiedzy w badaniach, na które nas po prostu nie stać. Ale nie rezygnujemy — zespół badaczy przy ośrodku szkoleniowo-badawczym naszego stowarzyszenia przygotowuje się do rozpoczęcia takich badań.Jak zmieniał się Monar i jakie wyznacza sobie cele na najbliższą przyszłość?Stowarzyszenie Monar ma za sobą prawie 40 lat doświadczeń w pracy z osobami uzależnionymi. Rozwój naszego systemu pomocy polegał głównie na doskonaleniu oferty pomocowej, poszerzaniu jej o nowe programy, zróżnicowaniu oraz polepszeniu standardów bytowych i socjalnych istniejących placówek. Obecnie jesteśmy podmiotem leczniczym, który prowadzi 21 poradni profilaktyki, leczenia i terapii uzależnień, 15 punktów profilaktyczno-konsultacyjnych, 2 oddziały detoksykacyjne, 4 oddziały dzienne oraz 31 ośrodków stacjonarnych o zróżnicowanych czasowo i merytorycznie programach. Wszystkie przedsiębiorstwa naszego podmiotu są finansowane z Narodowego Funduszu Zdrowia i współfinansowane przez organy samorządowe. Monar posiada certyfikat ISO 9001 oraz profesjonalną, wykształconą kadrę; zatrudnia ponad 800 osób. Nasze zasoby to wieloletnie doświadczenie, zaangażowanie, istniejąca baza socjalno-bytowa oraz otwartość na potrzeby ludzi uzależnionych. Zamierzamy reorganizować nasz model profesjonalnej pomocy w kierunku wieloofertowego, zróżnicowanego i komplementarnego systemu — od profilaktyki uniwersalnej, przez programy pierwszego kontaktu (uliczne, środowiskowe), specjalistyczne poradnictwo, terapię i rehabilitację, aż do readaptacji społecznej i zawodowej oraz redukcji szkód.Monar przygotowuje się do tych zmian od ponad pięciu lat. Systematycznie analizujemy scenę narkotykową oraz wprowadzane w tym zakresie priorytety i wytyczne, a także zapotrzebowanie na określone formy pomocy zgłaszane przez osoby uzależnione. Opracowywany jest projekt reorganizacji dotychczasowego systemu leczenia, terapii, rehabilitacji, postrehabilitacji i redukcji szkód oraz przygotowywania kadry placówek Monaru. Jednocześnie przygotowywany i stopniowo wprowadzany jest system elektronicznej rejestracji danych MeDoc. Obejmuje on możliwość prowadzenia i przekazywania wewnątrz systemu elektronicznej dokumentacji merytorycznej, administracyjnej (m.in. sprawozdawczość) i statystycznej jednakowej we wszystkich podmiotach leczniczych stowarzyszenia. W tym roku Stowarzyszenie Monar wystąpiło do Ministerstwa Zdrowia, Krajowego Biura ds. Przeciwdziałania Narkomanii oraz Narodowego Funduszu Zdrowia z prośbą o rekomendacje proponowanych zmian. Rozpoczęło też rozmowy z poszczególnymi oddziałami regionalnymi NFZ i uzyskało poparcie KBPN oraz akceptację Ministerstwa Zdrowia z jednoczesnym zaproszeniem do udziału w opracowywaniu pakietu zmian w systemie pomocy osobom uzależnionym. Natomiast NFZ uzależnił ogłaszanie w przyszłości konkursów na nowe programy od decyzji Ministerstwa Zdrowia. Jak powinno się integrować leczenie farmakologiczne z psychoterapeutycznym? Obraz uzależnienia obejmuje aspekty zdrowia fizycznego, psychicznego, intelektualnego oraz zaburzeń w sferze funkcjonowania społecznego i zawodowego. Nie ma jednej idealnej metody — farmakologicznej czy psychoterapeutycznej — która pozwoliłaby usunąć dolegliwości osoby uzależnionej w każdym z tych obszarów. Jest też oczywiste, że aby wyleczyć z uzależnienia, trzeba dokonać gruntownych zmian w prawie wszystkich obszarach życia człowieka. Leczenie farmakologiczne jest leczeniem objawowym. Pomaga osobom uzależnionym złagodzić ból fizyczny, dolegliwości psychiczne, zmniejszyć fizyczny głód itd. Jest bardzo ważnym elementem procesu zdrowienia, ale zdrowia w sensie psychologicznym i społecznym nie przywraca, a stosowanie farmakoterapii w oderwaniu od psychoterapii często prowadzi do odpodmiotowienia pacjenta, nie pozwala mu na rozwój umiejętności radzenia sobie z trudami życia o własnych siłach. Pozwala jednak na rozpoczęcie pracy nad przyczynami i mechanizmami uzależnienia, na dokonanie zmian w tych obszarach funkcjonowania człowieka, które przywracają mu zdrowie, zapewniając poprawę jakości jego życia.Jak ocenia pani leczenie metadonem?Nie jestem zwolennikiem takiej substytucji, z jaką dzisiaj najczęściej mamy do czynienia. Leczenie metadonem jest anachroniczne, nie odpowiada na potrzeby pacjentów. Osoby pozostają w programach metadonowych przez wiele lat. Otrzymują metadon pod warunkiem uczestnictwa w tzw. terapii, z której w rzeczywistości nie korzystają. Mają niewielkie szanse na rozwój osobisty. Najgorsza wydaje mi się stygmatyzacja osoby uzależnionej — etykieta „na metadonie” nie ułatwia, ale utrudnia życie tym ludziom. Nie wiadomo, czy to leczenie, czy redukcja szkód, czy jeszcze jakiś bliżej nierozpoznany model oddziaływania. Pilnie potrzebne są zmiany w przepisach, sięganie do wzorów o potwierdzonej skuteczności, powiązanie substytucji z realną psychoterapią i z innymi formami pomocy (np. socjalnej). Czas na rozwiązania, które rzeczywiście będą pomocne osobom uzależnionym od opiatów.Czy w strukturze Stowarzyszenia Monar jest miejsce dla leczenia substytucyjnego?Parę lat temu uważałam, że substytut powinien być wydawany w aptekach na receptę, którą może wystawić lekarz pierwszego kontaktu po odbyciu odpowiedniego szkolenia, lub lekarz psychiatra czy internista w każdej placówce dla osób uzależnionych. Monar proponował swoją opiekę terapeutyczną i wsparcie tym osobom na metadonie, które tego chcą. Wiadomo przecież, że większość osób uzależnionych, pozostających w programach metadonowych jest w nich dlatego, że nie chce, nie może lub nie ma siły na jakąkolwiek jeszcze zmianę. Tej grupie bardziej potrzebne są określone warunki socjalne niż programy terapeutyczne. A ci co chcą, mogą i potrzebują powinni móc korzystać ze wszystkich tych świadczeń, co osoby uzależnione niebędące w programach substytucyjnych. Uczestnictwo w programie substytucyjnym nie powinno blokować dostępu do innych form pomocy! Monar ma inne wyobrażenie o pomaganiu osobom uzależnionym. Dlatego jesteśmy dzisiaj gotowi tworzyć nowoczesne programy substytucyjne oparte na Suboxone, który umożliwia ochronę przed dolegliwościami reakcji abstynencyjnej bez odurzenia, uniemożliwia „dobieranie” i nie powoduje organicznych problemów zdrowotnych. Chcemy łączyć te programy z leczeniem ambulatoryjnym i stacjonarnym. Mamy nadzieję, że nam się to uda.Według ostatniego raportu Europejskiego Centrum Monitorowania Narkotyków i Narkomanii (EMCDDA), dostęp do leczenia substytucyjnego w Polsce jest jednym z najniższych w UE. Co spowodowało taką sytuację?Polska ma inną scenę narkotykową niż większość państw europejskich. Liczba użytkowników opiatów, a tylko ich dotyczy leczenie substytucyjne, systematycznie spada (w niektórych ośrodkach stacjonarnych Monaru prawie ich nie ma). Osoby uczestniczące w programach metadonowych często nie widzą sensu korzystania z proponowanych im programów terapeutycznych. Zwiększenie dostępu do substytucji jest możliwe przez unowocześnienie prawa (np. zniesienie ograniczeń w wydawaniu leków na receptę w aptekach, rezygnacja z bezsensownych i upokarzających form kontroli). Są jeszcze inne bariery utrudniające rozwój leczenia substytucyjnego?Jest znaczny opór przed zmianami w prawie, który wiąże się od dawna ze stygmatyzacją osób używających narkotyków, utrzymywaniem się społecznie wykreowanej dewiacji. Przede wszystkim jednak barierą jest monopolizacja leczenia substytucyjnego, ograniczenie go do zamkniętego na inne formy pomocy programu leczenia metadonem.Jakie instytucje w Polsce powinny współuczestniczyć w ratowaniu osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych/opiatów i w profilaktyce tych uzależnień?Potrzebne jest zrozumienie, że pomoc osobom uzależnionym to problem interdyscyplinarny. Skuteczność oddziaływań zależy od współpracy wielu podmiotów instytucjonalnie podległych różnym resortom: Ministerstwu Zdrowia (leczenie), Ministerstwu Pracy i Polityki Społecznej (aktywizacja zawodowa, praca socjalna, terapia środowiskowa, asystenci rodzinni), Ministerstwu Sprawiedliwości (prawo antynarkotykowe, probacja), Ministerstwu Edukacji (profilaktyka, rozpoznanie problemów i adekwatne interwencje). W dużej mierze zależy też od samorządów lokalnych (nowoczesne programy lokalne uwzględniające zmienne potrzeby, tworzenie warunków do współpracy interdyscyplinarnej, likwidacja barier międzyinstytucjonalnych).Jakich zmian możemy i powinniśmy oczekiwać od Ministerstwa Zdrowia w odniesieniu do systemu lecznictwa uzależnień?Z rozmów, jakie odbyliśmy w Ministerstwie Zdrowia, wynika, że resort widzi i rozumie potrzebę zmian w tym zakresie. Chcielibyśmy, aby jak najszybciej przystąpiono do ich realizacji. Konieczny jest nowy koszyk świadczeń gwarantowanych dla osób uzależnionych, określone zmiany w kodach resortowych i umożliwienie korzystania z innych niż metadon środków substytucyjnych. Potrzebne są zmiany w prawie, umożliwiające tworzenie elastycznych, wieloofertowych systemów profesjonalnej pomocy. Jako organizacja z doświadczeniem, mamy nadzieję w tych zmianach uczestniczyć.Krajowe Biuro ds. Przeciwdziałania Narkomanii powołało zespół ekspertów w celu określenia niezbędnych zmian w lecznictwie uzależnień od narkotyków. Jest pani jednym z ekspertów, na jakim etapie są prace zespołu?Zespół spotkał się w tym roku dwa razy. Opracowano „mapę problemów systemu lecznictwa”, konsultowano koncepcję szeroko zakrojonych badań mających odpowiedzieć na pytanie, jakie są aktualne potrzeby osób zgłaszających się do leczenia. Problem w tym, że takie badanie może przynieść wyniki za jakieś trzy lata, a przy okrojonym schemacie — za rok. Wydaje się, że zespół powinien aktywniej zająć się zmianami, które można wprowadzić już dziś, np. nową koncepcją leczenia substytucyjnego, która jest opracowywana w KBPN, czy zmianami, które są konieczne z powodu ewolucji sceny narkotykowej w ostatnich latach.Jakie są plany Monaru na następne 3-5 lat?Strategia Stowarzyszenia Monar na najbliższe lata obejmuje po pierwsze: zmiany w szeroko pojętej profilaktyce środowiskowej, głównie koncentrując się na aktywnych, nieszablonowych formach pracy z dziećmi i młodzieżą, rodzicami, nauczycielami, opiekunami itd. Po drugie — modernizujemy istniejący system profesjonalnej pomocy wprowadzając nowe programy adresowane do grup osób uzależnionych o specyficznych potrzebach, skracając czas podstawowej terapii i intensyfikując oddziaływania ambulatoryjne oraz wprowadzając nowoczesne programy substytucyjne. Po trzecie, stawiamy na rozwój oferty postrehabilitacyjnej z konkretnymi formami reintegracji społecznej i zawodowej korzystając z możliwości uruchamiania działalności z zakresu ekonomii społecznej. Poza tym Monar jako organizacja o największym autorytecie i doświadczeniu zamierza bardziej aktywnie wpływać na zmiany w całym lecznictwie i profilaktyce, przekazywać doświadczenia i przykłady dobrych praktyk, zachęcać do ich stosowania, publikować swoje stanowiska w kluczowych kwestiach, np. substytucji, polityki antynarkotykowej czy profilaktyki.